Problema Cardiovascular y su Prevención en la Mujer Post-Menopáusica Colombiana
Jaime Urdinola M.D.
Avenida 9 117-20 Cons. 326- Asociación Médica de los Andes
Bogotá D.C. 10 – Colombia
Teléfono: 571/ 215 23 00 Celular: 57/ 315 236 28 08 Nuevo !
e-mail: jaimeurdinolamd@gmail.com Nuevo !
blogger: www.urdinolamenopausia.blogspot.com
Coloquio /Almuerzo sobre Menopausia Julio 27, 2005
Sala de Juntas 1er Piso Asociación Médica de los Andes
Avenida 9 117-20 - Bogotá D.C. 10 – Colombia
Invitado: Dr. Enrique Melgarejo R. – Cardiólogo - Electrofisiólogo de la Clínica de Marly - Profesor Titular Medicina - Universidad Militar Nueva Granada - Director Médico ANGIOGENESIS, Bogotá D.C.
De acuerdo con los datos del DANE ( Departamento Administrativo Nacional de Estadística, de la República de Colombia ) para el año 2002, la Mortalidad en la Mujer según la lista de Causas Agrupadas 6/67 CIE-10 de OPS se debe con mayor frecuencia a problemas cardiovasculares.
Estos se encuentran prácticamente en el primer lugar en este grupo de edad, ya que aunque el DANE no ha dilucidado aún si la Muerte por Violencia continúa ocupando el primer lugar en forma general, esto no sería lo de esperar para los grupos etáreos considerados, de adultas mayores a 50 años.
Las causas consideradas son:
301- Fiebre reumática aguda y enfermedades cardíacas reumáticas crónicas
302- Enfermedades hipertensivas
303- Enfermedades isquémicas del corazón
304- Enfermedad cardiopulmonar, de la circulación pulmonar y otras enfermedades del corazón
305- Paro cardíaco
306- Insuficiencia cardíaca
307- Enfermedades cerebro-vasculares
308- Aterosclerosis
309- Resto de enfermedades del sistema circulatorio
La mortalidad general en mujeres es de 6.8 x 1000. Se mantiene en números absolutos por debajo del número de muertes en hombres hasta los 80 años, cuando el número de mujeres que mueren aumenta, debido a que su número total restante será mayor frente al grupo de los hombres. La excepción es en el grupo de Enfermedades cerebro-vasculares, en el cual la mortalidad femenina total es mayor que en hombres.
En 2002 se presentaron 192 262 muertes en total, 76 194 en mujeres ( 39.6 % ). Sobre esta última cifra, se presentaron 26 152 ( 34.3 % ) por las causas cardiovasculares arriba anotadas.
Esto se podría traducir en 3 muertes cada hora durante todo un año por estas causas, dentro del territorio colombiano.
A continuación, la Tabla 1 muestra el número total de mujeres mayores de 50 años en el país, de acuerdo con la proyección del DANE para el año 2005.
Tabla 1. Mujeres > 50 años en Colombia - 2005
Total de Mujeres > 50 años 3 774 957
Mujeres 50-59 años 1 897 352
Mujeres 60-79 años 1 610 525
Mujeres > 80 años 267 080
Estos datos pueden consultarse en http://www.dane.gov.co/inf_est/vitales.htm 1
Aunque se han hecho avances considerables acerca de nuestros conocimientos sobre intervenciones para la prevención de la Enfermedad Cardiovascular ( ECV ), no se cuenta en mi conocimiento con normas específicas para la prevención de estos eventos en las mujeres colombianas.
El problema cardiovascular debe ser considerado como un objetivo primario para las intervenciones de prevención.
Los eventos cardiovasculares, especialmente los coronarios, son fatales. Cerca de 2/3 de las mujeres que mueren súbitamente no han presentado síntomas previos o prodromos que hayan sido reconocidos. Ese es el gran valor que tiene la prevención de las enfermedades coronarias. Otras formas de ECV como las formas ateroscleróticas / trombóticas y la enfermedad arterial periférica son también de importancia critica en la mujer.
A raíz de los informes de la WHI ( Iniciativa de Salud Femenina ) y del estudio HERS ( Heart and Estrogen / Progestin Replacement Study ) , los cuales de manera inesperada nos demostraron que la terapia hormonal combinada ( TH ) para la postmenopausia se asoció con efectos adversos de ECV, es necesario buscar estrategias que prevengan la ECV en la mujer. Esto permitiría diseñar recomendaciones efectivas para las mujeres, fundamentándose en un esfuerzo colaborativo entre los ginecólogos, médicos que atienden frecuentemente en forma primaria a la mujer en nuestro país así como en muchos otros del mundo, y los cardiólogos, los internistas y los médicos generales. Estos últimos que también soportan el peso mayor de la atención primaria son profesionales muy importantes en la implementación de estas recomendaciones y de las políticas de salud.
Con este mismo propósito, en los EE.UU. la AHA ( American Heart Association = Asociación Norteamericana del Corazón ) actualizó el año pasado 2004, sus Guías Basadas en Pruebas para la Prevención de la ECV en la Mujer 2. Son necesarias las Guías Colombianas.
De manera informativa, se debe tener en cuenta que el concepto de la condición de “ tener o no tener” una ECV ha sido reemplazado por la apreciación creciente de la existencia de un continuo en el proceso para desarrollar riesgo para una ECV. Aceptando así las cosas, la práctica clínica puede orientarse aplicando inicialmente el Indice de Riesgo de Framingham para Mujeres 3,4 el cual se encuentra en la siguiente Tabla 2.
Tabla 2. Espectro del Riesgo de ECV en Mujeres
Riesgo Global de Framingham
Grupode Riesgo (Riesgo Absoluto de ECC a 10 años ) Ejemplos Clínicos
Alto riesgo > 20 % ∙ ECC establecida
∙ Enfermedad cerebrovascular
∙ Enfermedad arterial periférica
∙ Aneurisma aórtico abdominal
∙ Diabetes mellitas
∙ Enfermedad renal crónica
Riesgo intermedio 10 al 20% ∙ ECV subclínica (p.ej. calcificación coronaria )
∙ Síndrome metabólico
∙ Factores múltiples de riesgo
∙ Factor simple de riesgo muy elevado
∙ Familiares en primer grado con iniciación
temprana de ECV aterosclerótica( años de edad: <>
Bajo riesgo < 10 % ∙ Puede incluir mujeres con factores múltiples
de riesgo, síndrome metabólico ó un solo
factor de riesgo o ninguno
Riesgo óptimo < 10 % ∙ Niveles óptimos de factores de riesgo y estilo
de vida saludable para corazón
ECV = Enfermedad cardiovascular ECC = Enfermedad cardíaca coronaria
La Tabla 3 sirve para recordar y poder tener en cuenta más adelante, la Clasificación y los Niveles de Prueba o de Evidencia, con el fin de poderlos aplicar en las recomendaciones clínicas que se harán más adelante.
Tabla 3. Clasificación y Niveles de Prueba/Evidencia
Fortaleza de la Recomendación
Clasificación
Clase I Intervención útil y efectiva
Clase IIa Peso de la evidencia/prueba/opinión a favor de la utilidad/eficacia
ClaseIIb Utilidad eficacia está menos bien establecida por la evidencia/prueba/opinión
Clase III Intervención no es útil/efectiva y puede ser nociva
Nivel de evidencia
A Evidencia/prueba suficiente procedente de múltiples estudios aleatorizados
B Evidencia/prueba limitada de estudios aleatorizados sencillos o procedente
de otros estudios no aleatorizados
C Basada en la opinión del experto, estudio de casos o en el cuidado estándar
Indice de generalizabilidad
1 Muy probable que los resultados se puedan generalizar a las mujeres
2 Algo probable que los resultados se puedan generalizar a las mujeres
3 Poco probable que los resultados se puedan generalizar a las mujeres
0 Incapaz de proyectar si los resultados se puedan generalizar a las mujeres
Teniendo en cuenta la información anterior, se formulan las siguientes estrategias básicas para la prevención de la ECV
Tabla 4. Estrategias de Prevención de la ECV en la Mujer Postmenopáusica en la Práctica Clínica
1. Evalúe y estratifique a la mujer dentro de la categoría de riesgo ( alto, intermedio, bajo u óptimo )
2. Enfoques sobre el estilo de vida ( dejar de fumar, ejercicio regular, control del peso y dieta saludable para el corazón ) para prevenir la ECV son recomendaciones Clase I para todas las mujeres y de alta prioridad en la práctica clínica
3. Otras intervenciones para reducir el riesgo de ECV pueden ser priorizadas de acuerdo con la fortaleza de la recomendación ( Clase I > Clase IIa > Clase IIb y dentro de cada clase de recomendación sobre la base del nivel de evidencia/prueba, con la excepción del estilo de vida, que es de alta prioridad para todas las mujeres ( A > B > C )
4. La alta prioridad para la intervención del riesgo en la práctica clínica está basada en la estratificación del riesgo ( alto riesgo > riesgo intermedio > bajo riesgo > riesgo óptimo )
5. Evite las intervenciones consideradas como de Clase III
Finalmente, tengamos en cuenta las prioridades para la prevención de la ECV en la práctica, como aparecen en la Tabla 5.
Tabla 5. Prioridades para la Prevención de la ECV en Mujeres en la Práctica Clínica según Grupo de Riesgo
Mujer con alto riesgo ( riesgo > 20% )
Recomendaciones Clase I:
● Dejar de fumar ● Actividad física / rehabilitación cardíaca ● Dieta
● Reducción de peso ● Control de la pesión arterial ● Control de lípidos / terapia con estatinas
● Terapia con aspirina ● Terapia con β-bloqueadores ● Terapia con inhibidores de la ECA ó bloqueadores del RA
● Diabetes: Control de la glicemia
Recomendaciones Clase IIa: ● Evaluar / tratar la depresión
Recomendaciones Clase II b: ● Suplementación con ácidos grasos Ф 3 ● Suplementación con ácido fólico
Mujer con riesgo intermedio ( riesgo 10 al 20 % )
Recomendaciones Clase I:
● Dejar de fumar ● Actividad física / rehabilitación cardíaca ● Dieta saludable para el corazón
● Reducir/mantener peso ● Control de la pesión arterial ● Control de lípidos
Recomendaciones Clase IIa: ● Terapia con aspirina
Mujer con bajo riesgo ( riesgo < 10 % )
Recomendaciones Clase I:
● Dejar de fumar ● Actividad física / rehabilitación cardíaca ● Dieta saludable para el corazón
● Reducir/mantener peso ● Tratar los factores individuales de riesgo para ECV, como está indicado
Prevención del accidente cerebrovascular ( ACV ) en mujeres con fibrilación auricular
Recomendaciones Clase I:
Riesgo alto/intermedio de ACV ● Terapia con warfarina
Riesgo bajo de ACV ( <>
ECA = Enzima convertidota de angiotensina RA = Receptor de angiotensinógeno
Referencias
1- http://www.dane.gov.co/inf_est/vitales.htm
2- Expert Panel/Writing Group. Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women. Circulation. 2004;109:672-693
3- Executive summary of the Third report of the Nacional Colesterol Education Program ( NCEP )expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486 – 2497
4- http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/index.htm
CARDIOLOGIA DE LA MUJER
Enrique Melgarejo R. MD
Cardiólogo - Electrofisiólogo.
Profesor Titular Medicina - Universidad Militar Nueva Granada
Director Médico ANGIOGENESIS
Existen diferencias cerebro-cardiovasculares de las mujeres con relación al hombre ?
La respuesta es Sí !
Desde la misma vida intrauterina y una vez empezado el proceso de diferenciación de los órganos y sistemas y cumpliendo el influjo genético, el sistema cardiovascular inicia su proceso de desarrollo generando y modulando receptores, que los hará susceptibles a los diferentes estímulos hormonales
Es así como, por ejemplo, el endotelio expresará sus receptores tipo alfa y beta para los estrógenos, significativamente en forma más densa en la mujer que en el hombre. Esto se traducirá en una mayor producción de Oxido Nítrico (NO); muy seguramente esta es la explicación del por qué las mujeres tienen un grado importante de protección contra la aterosclerosis, hasta el período de la menopausia.
Pero….si la mujer en su período fértil es fumadora y/o diabética o tiene múltiples factores de riesgo asociados (FdeR) e incluso usa prolongadamente la anticoncepción oral, pierde esa protección. Esto explica por qué las mujeres actualmente se infartan en edades más precoces.
Y…… cuando llega la menopausia y cesa la producción de estrógenos, se pierda casi abruptamente esta protección, ocasionando una exposición a los FdeR sin dar tiempo a que haya habido un proceso de “defensa”. . Simplemente, a mayor agresión en menor tiempo, mayor respuesta de daño vascular.
Esto explica por qué la mujer sobrevive menos a un infarto que el hombre. Este ha tenido oportunidad a través del tiempo de generar formación de colaterales o de microcirculación, que en un momento dado puede permitir que el infarto o la necrosis no sea tan extensa. La mujer no tiene esta oportunidad y el infarto por consiguiente será siempre mayor. Y si es sometida a by-pass o puente coronario, resultará que la arteria mamaria interna sí es importante en la mujer (irriga además gran parte del esternón).
Además, una vez se inicia la menopausia, hay también un rápido cambio en el comportamiento del perfil lipídico de las mujeres: disminuye la fracción HDL ó protectora del colesterol y tiende también a aumentar los triglicéridos. Obviamente, esto agrava su pérdida de defensa ante el proceso aterosclerótico.
Y para completar, la mujer tiene otro FdeR asociado y es la discriminación y el “distrés” fruto de la mayor competitividad en el trabajo (menor remuneración con relación al hombre) aunado al hecho de que la mujer, además de cumplir y mantenerse en el trabajo, debe atender las funciones propias de su hogar con la carga adicional que esto implica.
Otro aspecto es el comportamiento en lo referente a la farmacodinamia, pues las mujeres no responden en igual forma a ciertos fármacos, con relación al hombre.
Igualmente, la mujer es más susceptible a la Hiper Tensión Arterial, al hipotiroidismo y obviamente a padecer ovario poliquístico, los cuales tienen un reconocido impacto no sólo metabólico sino también cardiovascular.
Y para terminar, definitivamente el manejo médico ante las mujeres es diferente que ante los hombres, agravado este hecho por la circunstancia que la casi totalidad de los estudios prospectivos con miras a aplicar la medicina basada en la evidencia, excluye a mujeres en período de vida fértil. De tal manera, no podemos extrapolar los resultados de estos estudios a las mujeres en general
Se pensaba –por estudios observacionales- que la suplencia hormonal iba a permitir una prolongación de la integridad vascular. Pero ya sabemos que la respuesta científica a la simple observación fue otra: mayor daño o riesgo vascular, hasta el punto que ya existe consenso unánime de no emplear suplencia hormonal como prevención cardiovascular ni primaria y menos secundaria.
Actualmente existe la controversia de si la forma de administración ( transdérmica y no oral), para evitar el primer paso hepático y la producción de la PCR ( proteína C reactiva ) y la activación de ciertos factores de coagulación, pueda permitir su empleo cuando la calidad de vida así lo indique (síntomas climatéricos). O si la mujer que ha tenido un estilo de vida sano – y tiene por lo consiguiente un endotelio sano- sí pueda usar estrógenos para preservar su vasculatura.
Por ahora, tan sólo el tiempo tiene la respuesta final.
Si Ud. tiene algun comentario, duda o inquietud, puede hacer "clic" en comments y enviar su mensaje.
O si lo prefiere, tambien puede enviarsu comentario, duda o inquietud al e-mail jaimeurdinolamd@gmail.com
