Wednesday, August 31, 2005

Reducción del Colesterol: Dieta y Estatinas

Reducción del Colesterol: Dieta y Estatinas

Reducción del Colesterol: Dieta y Estatinas

Jaime Urdinola M.D.
Avenida 9 117-20 Cons. 326
Asociación Médica de los AndesBogotá D.C. 10 – Colombia
Teléfono: 571/ 215 23 00 Celular: 57/ 315 236 28 08 Nuevo !
e-mail: jaimeurdinolamd@gmail.com Nuevo !
bloggers: www.urdinolamenopausia.blogspot.com
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Coloquio /Almuerzo sobre Menopausia Agosto 31, 2005
Sala de Juntas 1er Piso Asociación Médica de los Andes Avenida 9 117-20
Bogotá D.C. 10 – Colombia
Invitado: Dr. Enrique Melgarejo R.
Cardiólogo - Electrofisiólogo
Profesor Titular Medicina - Universidad Militar Nueva Granada
Director Médico ANGIOGENESIS, Bogotá D.C.




DISLIPIDEMIA Y CARDIOLOGIA DE LA MUJER

Se proyecta que este año 2005 mueran en Colombia 26840 mujeres por problemas cardiovasculares.
La mortalidad cardiovascular en las mujeres se ha incrementado durante los últimos 25 años.
El problema crucial radica en el cambio de estilo de vida: la mujer actual es más competitiva, maneja una carga laboral “doble” (trabajo y hogar), es más propensa al distrés, se ha tornado cada vez más sedentaria con las consecuencias de obesidad, fuma mucho más y se nutre en forma inapropiada.
A todo lo anterior se agrega que por el simple hecho de empezar la menopausia, hay un casi abrupto cambio en su perfil lipídico: disminuye el colesterol “bueno” o HDL y aumentan los triglicéridos, los cuales tienen un gran componente de moléculas pequeñas densas aterogénicas.
Si sumamos todo lo anterior, la mujer menopáusica que no ha llevado un estilo de vida adecuado, al llegar a la 5ª década de la vida sufre en una alta proporción el riesgo a desarrollar aterosclerosis y arterioesclerosis (placas en la pared vascular y endurecimiento arterial, respectivamente).
De ahí la importancia de conocer el perfil lipídico COMPLETO en la mujer antes de llegar a la menopausia para establecer su riesgo aterogénico y empezar oportunamente los cambios terapéuticos de estilo de vida.

Qué es un perfil lipídico completo?

Deberá cuantificarse el colesterol total, el colesterol LDL (o “malo”) , el HDL (o “bueno”) y los triglicéridos. P.Ej: tener un colesterol total de 248mg/dl = alto- puede ser engañoso, ya que puede estar aumentado a expensas de la fracción HDL, que por el contrario es protectora.

Cómo se debe manejar la dislipidemia?

Actualmente ha cambiado el abordaje del problema de la dislipidemia.
Se maneja con el nuevo concepto de “Riesgo Global”.
Estos es: establecer el r i e s g o i n d i v i d u a l de cada persona para tener un desenlace tal como infarto, angina de pecho, intervencionismo tal como “by-pass” = puente coronario o angioplastia-stent, o mortalidad cardiovascular.
Para lo anterior se aplican las tablas de Framingham –de dominio público- o las de SCORE (europeas). Estas tablas se basan en datos de hipertensión arterial sistólica tratada y/o no controlada, tabaquismo, perfil lipídico, presencia de hipertrofia ventricular izquierda (electrocardiograma) y la tabla automáticamente da un puntaje, que según su rango, clasifica a la persona en Riesgo muy Alto, Riesgo Alto, Riesgo Intermedio y Riesgo Latente.
Con base en el riesgo obtenido, se procede a fijar las METAS del tratamiento.
- Si es de riesgo Muy Alto, la fracción LDL del colesterol deberá estar por debajo de 70mg/dl.
- Si está en Riesgo Alto, la meta para el LDL deberá ser <100 mg/dl.
- Para Riesgo Intermedio, el LDL deberá estar por debajo de 130mg/dl.
- En Riesgo Bajo o latente, por debajo de 160mg/dl.
- La fracción HDL deberá idealmente estar siempre por encima de 45mg/dl.
- Los triglicéridos por debajo de 150mg/dl, especialmente si hay componentes del Síndrome Metabólico (Obesidad abdominal, HDL bajo, intolerancia a carbohidratos, triglicéridos altos y/o hipertensión arterial).

Un hecho práctico y racional es que a toda mujer diabética tipo II –independientemente de si es o no menopáusica - , no es necesario aplicarle las tablas, ya que por el simple hecho de ser diabética, deberá ser clasificada como Riesgo Alto.
Otra historia es si es menopáusica precoz y diabética: Riesgo Muy Alto.
Al enfermo (a) diabético (a ) se le considera como un paciente para Prevención Secundaria. En otras palabras, el hecho de ser diabético, se comporta desde el punto de vista de riesgo de mortalidad cardiovascular como el de una persona no diabética quien ya sufrió un infarto. Además –como ya se comentó en el Foro anterior del Dr Jaime Urdinola-, la enfermedad coronaria es más agresiva y letal en las mujeres. La mujer hace infartos más extensos, se re-infarta más y sobrevive menos un infarto con relación al hombre.

Si una mujer tiene el denominado Síndrome Metabólico –ver arriba-, tampoco es necesario aplicar las tablas, puesto que su Riesgo será automáticamente el calificado como de Riesgo Intermedio.

El Riesgo Global determina también las metas de cifras tensiónales

- Si es una mujer diabética, la meta deberá ser <130/80mm Hg.
- Si tiene nefropatía, la TA deberá ser<125/85mm Hg.
- De lo contrario, siempre la presión arterial deberá estar por debajo de 140/90mm Hg.
Para llegar a las metas, usualmente es necesario emplear terapia combinada.

Cual es el abordaje inicial de las dislipidemias?

El pilar fundamental deberá siempre ser iniciar con cambios terapéuticos de estilo de vida = CTEV : No fumar, dieta ojalá sin grasas saturadas o animales, sin utilizar azúcar refinada, ejercicio mínimo 20 minutos 4 veces a la semana –nunca sólo ciclovías dominicales-, combatir el sobrepeso tipo androide o de manzana =concentrado en abdomen-, control de las cifras tensionales, de los factores estresantes y luego sí proceder al abordaje farmacológico. Para lograr los CTEV se requiere motivación e idealmente involucrar a la familia.

Cómo llegar a las metas en las dislipidemias?

Como ya se mencionó, establecer el riesgo global y luego el tipo de dislipidemia
Si predomina la hipertrigliceridemia, el manejo dietario deberá ser quitar azúcares y disminuir carbohidratos a una sola y pequeña porción en cada comida, más ejercicio. Si no se ha llegado a la meta en un tiempo prudencial, iniciar manejo con fibratos (fenofibratoe, bezafibrato o gemfibrozil).

Si la dislipidemia predomina o es a expensas de colesterol, suprimir grasas animales (consumir carnes magras, pollo y pescado sin piel, lácteos descremados, evitar fritos, disminuir consumo de huevos y consumir aceite de canola, de oliva, de girasol o de maní y jamás re-fritar el mismo aceite).
Si no se ha alcanzado la meta, iniciar manejo con estatinas.

Cual es la mejor estatina?

La que permita llegar a las metas en dosis con comprobada seguridad.
Hay que añadir que las estatinas –en general como efecto de clase- tienen una serie de efectos pleiotrópicos que las hacen benéficas más allá de bajar cifras de colesterol. Ejercen un efecto anti-oxidante, algún aumento del colesterol HDL, efecto anti-inflamatorio a nivel de la pared vascular, restauran la función endotelial, etc. De ahí que su uso deberá ser permanente. Las dislipidemias, al igual que la HTA y la diabetes, requieren manejo permanente y no tratamientos “curativos” de 3-6 meses.

Si la dislipidemia es mixta, iniciar manejo de acuerdo al componente predominante (triglicéridos o colesterol). En este caso se tendrá como meta el colesterol no HDL, cuyo valor normal según cada categoría de riesgo deberá ser 30md/dl más que el de la meta

Si se trata de una dislipidemia por HDL bajo, el ejercicio deberá ser la base fundamental del tratamiento. Aunque los estrógenos aumentan precisamente el HDL, su uso ya no está validado como indicación para prevención cardiovascular. En esta caso el ácido nicotínico y/o fibratos será el manejo farmacológico ideal.

Una detección precoz –desde antes de la menopausia- de las dislipidemias, la intervención también precoz mediante los CTEV y el manejo racional farmacológico serán la base fundamental para atenuar la epidemia de alta mortalidad cardio-cerebro-vascular de la mujer del sigloXXI, la cual ya ha llegado a cifras preocupantes.
Por cada mujer que muere de Ca de ovario, ya 10 han muerto previamente de infarto.

Solo previniendo y no golpeando a la enfermedad cuando ya ha hecho daño, es que podremos ser verdaderos médicos efectivos.


Enrique Melgarejo R. MD
Cardiólogo-Electrofisiógo
Profesor Titular de Medicina - Universidad Militar Nueva Granada
Director Médico ANGIOGÉNESIS
Presidente Emérito Colegio Panamericano del Endotelio


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