Tuesday, February 27, 2007

El Corazón de la Mujer Menopáusica Colombiana

Cómo evaluar el Corazón de la Mujer Menopáusica Colombiana

Miércoles 28 de Febrero, 2007

Cómo evaluar el Corazón de la Mujer Menopáusica Colombiana


Jaime Urdinola M.D.

AK 9 116-20 CS 326 - Asociación Médica de los Andes - Bogotá D.C. 10 – Colombia
Teléfono: 571/ 215 23 00 - Celular: 57/ 315 236 28 08
e-mail: jaimeurdinolamd@gmail.comblogger: http://www.urdinolamenopausia.blogspot.com
http://www.urdinolamenopausia2.blogspot.com
Coloquio /Almuerzo sobre Menopausia – Miércoles 28 de Febrero, 2007 - Sala de Juntas
1er Piso - Asociación Médica de los Andes - AK 9 116-20Bogotá D.C. 10 Colombia

Así como en el mundo desarrollado, en Colombia las enfermedades cardiovasculares también ocupan el primer lugar dentro de las causas de mortalidad.

Según los datos del DANE del año 2005(1) la población de mujeres mayor de 45 años presentó 25 605 fallecimientos por esta causa. A su vez, las muertes debidas a tumor maligno de la mama ( como lo denomina el DANE ) durante ese año en el mismo grupo etáreo, totalizaron 1 579 casos.

Si lo expresamos en muertes por 100 000, debido a causas cardiovasculares son 119.5 x 100 000 versus 7.4 x 100 000, respectivamente. Estos datos confirman una vez más, que una mujer en nuestro país tiene 16.2 veces mayor riesgo para morir del corazón que por un carcinoma mamario.

Ante la magnitud y la actualidad del problema, el próximo Congreso Nacional de Menopausia en Barranquilla, que se realizará del 7 al 10 de Marzo, 2007, desarrollará este tema como uno de los clave del evento. Asimismo, se presenta el tópico durante este coloquio, como una actualización y para la preparación anticipada del congreso.

En general, la mitad de los casos del primer evento coronario ocurre en individuos asintomáticos, y con mayor razón en las mujeres, quienes tienen una percepción diferente del dolor y cuyos síntomas son distintos a los clásicos que estamos acostumbrados a apreciar en los hombres.

Si consideramos que el papel ya sea del ginecólogo como médico de atención primaria por excelencia de la mujer, o del médico general, es el de implantar una terapia apropiada de prevención primaria, debemos poder identificar en forma temprana y precisa a aquellas mujeres que se encuentran en riesgo. En seguida aparecen dos de las herramientas que podrían utilizarse con este fin.

Para simplificar la tarea de evaluar el riesgo, a partir del Índice de Framigham, las guías del panel de The third National Cholesterol Education Program ( ATP III ) recomiendan la utilización de un índice que se pueda aplicar en el consultorio. Este algoritmo predictivo incluye edad, niveles de colesterol total y del colesterol HDL, si es o no fumadora y la presión arterial, con el fin de estimar el riesgo para presentar infarto del miocardio o muerte por causa cardiovascular, durante los siguientes 10 años, como aparece en la tabla siguiente.


Tabla 1. Riesgo estimado a 10 años para la mujer ( Puntos del Indice de Framingham )
Edad Puntos
20-34 -7
35-39 -3
40-44 0
45-49 3
50-54 6
55-59 8
60-64 10
65-69 12
70-74 14
75-79 16


Colesterol Edad en años / Puntos
Total 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
< 160 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 1
200-239 8 6 4 2 1
240-279 11 8 5 3 2
> 280 13 10 7 4 2


Edad en años / Puntos
20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
No fumadora 0 0 0 0 0
Fumadora 9 7 4 2 1


HDL ( mg / dL ) Puntos
> 60 - 1
50-59 0
40-49 1
< 40 2

Presión sistólica ( mm Hg ) Sin tratamiento Con tratamiento
< 120 0 0
120-129 1 3
130-139 2 4
140-159 3 5
> 160 4 6
Puntaje Total Riesgo a 10 años %
< 9 < 1
9 1
10 1
11 1
12 1
13 2
14 2
15 3
16 4
17 5
18 6
19 8
20 11
21 14
22 17
23 22
24 27
> 25 > 30

Son 3 los niveles de riesgo para infarto del miocardio, localizándose el nivel intermedio entre 10 a 20 %.

Sin embargo, una conferencia posterior en 2003 del Colegio Norteamericano de Cardiología sugirió que este grupo se reclasificara entre 6 a 20 % de riesgo.

Aunque las guías del ATP III establecen pautas para el tratamiento de las dislipidemias con base en el Índice de Framingham, estudios posteriores también sugirieron que la predicción clasificaba erróneamente ambos riesgos cardiovasculares, tanto el clínico como el subclínico, en mujeres postmenopáusicas asintomáticas. Tampoco el Indice de Framingham predice otros eventos como el accidente cerebrovascular ( ACV ), la angina o la revascularización coronaria, aún si esta última se realiza con el fin de tratar el síndrome coronario agudo.

Durante este mes de febrero 2007, Paul Ridker publica en JAMA (3)un nuevo índice, el Reynolds Risk Score, el cual encuentran en Internet en :
http://www.reynoldsriskscore.org


Analizó 25 000 mujeres sanas mayores de 45 años en EE.UU., quienes fueron seguidas durante 10.2 años, en búsqueda de enfermedad coronario y ACV. Evaluaron 35 factores de riesgo, en forma aleatorizada en 2/3 de la muestra de la cohorte y evaluaron la validez del nuevo algoritmo de riesgo en las mujeres restantes. Lo importante es que este índice es simple de usar con la ayuda del computador y de la Internet. Agrega dos variables, una es el antecedente familiar de muerte prematura por enfermedad cardíaca, así como la determinación de la PCR ( Proteína C Reactiva ) ultrasensible. Este último factor por separado ha sido validado en otras poblaciones. Además, este modelo permite la predicción del total de eventos por enfermedad cardiovascular, incluyendo ACV y revascularización coronaria.

Aunque es un instrumento bueno, el nuevo modelo reclasificó 5 % de las mujeres con riesgo intermedio a la categoría de riesgo elevado. 13.4 % de mujeres pasaron a la categoría de riesgo muy bajo, es decir < 5 %.

No se puede tampoco afirmar aún, que al incorporar las 2 variables mencionadas, esto dé como resultado menor morbilidad cardiovascular de una manera costo-efectiva, pero lo que sí parece claro es que la evaluación del riesgo será más precisa.

Añadir el antecedente familiar es un factor que impacta fuertemente la predicción del riesgo a 10 años, aunque en forma subjetiva siempre ha sido utilizado por los cardiólogos, como un predictor sólido.

La determinación de la PCR ultrasensible en nuestro país todavía no se encuentra estandarizada. Otro de los inconvenientes es su costo. Por otra parte, la población que Ridker estudió, no incluyó de manera significativa a miembros de la raza negra o a los llamados “hispanos” en EE.UU., quienes tienden a presentar niveles más elevados de PCR ultrasensible.
Por las razones anteriores, son más sencillas de aplicar las guías del ATP III actualmente en nuestro país. Hay que anotar también, que los hombres tienen mayor incidencia de enfermedad coronaria a pesar que presenten bajos niveles de PCR, sin que los estudios hasta ahora hayan permitido explicar esta paradoja entre ambos géneros.

Finalmente, algo paradójico en este caso. El Indice de Riesgo de Reynolds fue validado en mujeres. No se sabe aún si funciona de la misma manera en hombres.

Tampoco se ha establecido la correlación que pueda tener con otros marcadores de riesgo, como los índices de calcificación de las coronaria so con la prueba de esfuerzo, que no fueron evaluados en el estudio que se analiza.

La Asociación Norteamericana del Corazón también actualizó sus guías (4) de prevención,
con un nuevo modelo aunque similar al del ATP III. Tal vez los puntos interesantes son el uso de aspirina en mujeres de alto riesgo y en aquellas mayores de 65 años, ya que este tipo de prevención sobrepasa el riesgo de la hemorragia gastrointestinal. No recomienda ni para prevención primaria ni secundaria la utilización de suplementos de vitaminas antioxidantes como las vitaminas E, C o los betacarotenos, tampoco el uso de ácido fólico ni la terapia hormonal o los moduladores de estrógenos ( SERM ). La información de base proviene de 75 % de hombres caucásicos, aunque reconoce que es la mejor información disponible en el momento.

No se debe olvidar, que de todas maneras el riesgo cardiovascular para la mujer persiste a largo plazo. Datos del estudio de Framingham indican que el riesgo durante la vida restante para una mujer de 50 años, que en el momento de la evaluación está libre de riesgo, puede ser de 39 %. Esto excede el riesgo a largo plazo para cáncer de seno, cáncer de pulmón y cáncer colorectal combinados. Los índices desarrollados hasta ahora son unos buenos instrumentos, aunque deba reconocerse las limitaciones aquí anotadas. Su valor predictivo actualmente sólo se extiende hasta 10 años en el futuro.

El ginecólogo y el médico del Siglo XXI deben incorporar de rutina la aplicación de estos instrumentos en la consulta rutinaria, para identificar y orientar a la mujer en riesgo. De otra forma no se da cabal cumplimiento al cuidado que se nos ha encargado de la mujer.

Referencias

1. DANE [ homepage on the Internet ]. Bogotá D.C.: Cuadro 5. Defunciones, por grupos de edad y sexo, según lista de causas agrupadas 6/67 CIE -10 de OPS Preliminar. Available from:
http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_content&task=category&sectionid=16&id=395&Itemid=891.
2. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education program ( NCEP ) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of high blood cholesterol in adults ( Adult Treatment Panel III ). JAMA.2001; 285:2486 – 2497.
3. Ridker PM, Buring JE, Rifai N, Cook NR. Development and validation of improved algorithms for the assessment of global cardiovascular risk in women: the Reynolds Risk Score. JAMA. 2007; 297: 611-9.
4. Mosca L, Banka C, Benjamin E, Berra K, Bushnell C, Dolor RJ, et al. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women: 2007 update. Circulation. 2007 Feb 19; [Epub ahead of print]. Available at: http://circ.ahajournals.org

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