Monday, July 23, 2007

Miércoles 25 de Julio, 2007
Ibandronato I.V.: Paso adelante en el tratamiento de la osteoporosis

Jaime Urdinola M.D.
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Coloquio /Almuerzo sobre La Salud de la Mujer – Miércoles Julio 27 , 2007
Sala de Juntas - Primer Piso- Asociación Médica de los Andes - Bogotá D.C. Colombia



Nadie duda de la eficacia en general de los bisfosfonatos, para el tratamiento de las mujeres postmenopáusicas con osteoporosis. Estos medicamentos se han constituído hoy en día, en el pilar principal del tratamiento para la osteoporosis postmenopáusica 1-2.

Este año 2007 ha estado marcado por la aparición de las terapias intravenosas con bisfosfonatos, lo que significa un paso adelante en el tratamiento de la osteoporosis. Se supone que el tratamiento parenteral puede ser una ventaja en aquellas mujeres que tienen problemas de intolerancia con estos medicamentos cuando se les administra por vía oral. Pero teniendo en cuenta la simplicidad y seguridad con el uso del ibandronato, se puede considerar que este podría ser el paradigma, un bisfosfonato nitrogenado potente y sencillo de administrar en forma IV.

La excelente tolerancia que ha de mostrado por vía oral y las características que permiten su enlace al hueso, han permitido que ibandronato no sólo se pueda administrar por vía oral sino también utilizando intervalos extendidos en la dosis.

Pierre Delmas et al 3 realizan un estudio aleatorizado ( denominado DIVA por su sigla ), doble enmascarado y doble “dummy” ( podría traducirse como placebo doble ), de inferioridad, comparando 2 regímenes intermitentes de inyecciones IV de ibandronato ( 2 mg c/ 2 meses y 3 mg c/ 3 meses ) con un régimen de 2.5 mg día orales de ibandronato. Este último posee eficacia antifractura ya comprobada.
Este ensayo clínico comprende a 1 395 mujeres con edad 55 a 80 años, quienes estuvieran al menos ya 5 años en la etapa de la postmenopausia. Como requisito, todas ellas debían tener osteoporosis lumbar ( Índice de T en la densidad mineral ósea ( DMO ) L2-L4 < 2.5 ). A todas las participantes se les administró diariamente calcio ( 500 mg ) y vitamina D ( 400 UI ). El desenlace primario que se analizó al año, fue el cambio de la DMO desde la línea basal en relación a la columna vertebral. Se midieron también la DMO de la cadera así como el telopéptido C del colágeno tipo I ( CTX ) y la seguridad y la tolerabilidad de los tratamientos.

No se aceptó a mujeres que hubieran recibido terapia IV previa con bisfosfonatos en cualquier momento.
O a aquellas que hubieran recibido durante los 6 meses precedentes bisfosfonatos orales o algún tipo de medicamento que afectara el metabolismo óseo, o que tuvieran compromiso renal o antecedente de enfermedad gastrointestinal alta o alergia a los bisfosfonatos, porque se les excluyó. El estudio se realizó en 58 centros en EE.UU.,Canadá, México, Europa, Australia y Sur África.

Un año después del tratamiento efectuado, la DMO se incrementó 5.1 % en 353 pacientes que recibieron 2 mg IV de ibandronato c/ 2 meses, 4.8 % entre 365 pacientes en tratamiento c/ 3 meses con 3 mg ibandronato IV y 3.8 % entre 377 pacientes que habían recibido 2.5 mg día de ibandronato oral.
Ambos regímenes IV no solamente no fueron no inferiores, sino que en el análisis demostraron su superioridad ( P < 0.001 ).
La DMO de cadera que se incrementó, fue mayor en los grupos que recibieron la medicación IV que en el grupo que la tomó en forma oral.
Disminuciones fuertes de CTX se observaron en todos los grupos del estudio.
Ambos regímenes IV fueron bien tolerados y no comprometieron la función renal.

Los autores concluyen, que teniendo en cuenta la DMO evaluada, las inyecciones IV de ibandronato ( 2 mg c/ 2 meses ó 3 mg c/ 3 meses ) son tan efectivas como el régimen de 2.5 mg día en forma oral, el cual tiene previamente demostrada la eficacia antifractura ( 52 % a los 3 años con la dosis diaria y 50 % con la dosis intermitente, en relación a las fracturas vertebrales ).

Con la aplicación IV han surgido preocupaciones sobre la presentación de la “enfermedad tipo influenza”.
Esta puede presentarse también con los bisfosfonatos orales. En el estudio, la incidencia fué mayor en los grupos que los recibieron IV que en los de la vía oral; 5.1 % y 4.9 % en los grupos IV c/ 2 y c/ 3 meses, respectivamente, vs. 1.1 % en el grupo por vía oral.
Si se considera el inicio típico de esta entidad, que ocurre dentro de los 3 días siguientes a la administración de la dosis y su duración es = ó < 7 días, la incidencia respectiva en los 3 grupos de tratamiento fue 3.8 %, 3.6 % y 0.6 % respectivamente.
80 % de las pacientes afectadas no reportaron que los síntomas se repitieran.

Contando con la disponibilidad del tratamiento IV, surge la inquietud de si sólo aquellas pacientes con problemas para la administración del preparado por vía oral serían las candidatas para la terapia IV, como las que tienen intolerancia gastrointestinal al medicamento, pacientes con problemas cognitivos(demencia senil, étc. ), aquellas que reciben múltiples medicamentos por vía oral, las que presentan anormalidades del esófago que demoran su vaciamiento, o será que en el futuro primará la comodidad de la administración IV c/ 3 meses , sobre las otras razones ?
La inyección IV para administrarse en el consultorio, en 15 a 30 segundos, supone una ventaja frente a la otra presentación anual que requiere de una infusión en un ambiente hospitalario o de internación temporal.

Puntos importantes
● Los bisfosfonatos son actualmente el pilar en el tratamiento de la osteoporosis de las mujeres postmenopáusicas, por su comprobada eficacia
● Ibandronato es un bisfosfonato nitrogenado potente, que ya cuenta con comprobada eficacia antifractura y buena tolerancia, en las investigaciones sobre el tratamiento por vía oral
● El estudio DIVA, que consideró dos regímenes IV, demuestra superioridad sobre el régimen por vía oral
● La “enfermedad tipo influenza” puede presentarse con la administración IV u oral de los bisfosfonatos, aunque es más frecuente con el tratamiento IV. No repite en la mayoría de los casos con las dosis subsiguientes y no parece ser factor importante de abandono de la terapia
● Finalmente, el tratamiento IV por su sencillez y comodidad, puede reemplazar en muchos casos al oral, no sólo en casos de intolerancia digestiva o dificultades en la administración, significando un paso adelante en el tratamiento de la osteoporosis

Referencias
1- Chesnut CH III, Skag A, Christiansen C, Recker R, Stakkestad JA, Hoiseth A, Felsenberg D, Huss H, Gilbride J, Schimmer RC, Delmas PD; Oral Ibandronate Osteoporosis Vertebral Fracture Trial in North America and Europe (BONE).
J Bone Miner Res 2004; 19: 1241-9.
2 - Bauss F, Russel RG. Ibandronate in osteoporosis: preclinical data and rationale for intermittent dosing. Osteopor Int 2004; 15: 423-33.
3 - Delmas PD, Adami S, Strugala C, Stakkestad JA, Reginster JY, Felsenberg D, Christiansen C, Civitelli R, Drezner MK, Recker RR, Bolognese M, Hughes C, Masanauskaite D, Ward, P, Sambrook P, Reid DM. Intravenous ibandronate injections in postmenopausal women with osteoporosis: one-year results from the dosing intravenous administration study. Arthritis Rheum 2006; 54: 1838-1846.

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