Análisis de La Posición Europea: Guías europeas para el diagnóstico y manejo de la osteoporosis en la mujer postmenopáusica
Jueves Septiembre 18, 2008
Análisis de La Posición Europea: Guías europeas para el diagnóstico y manejo de la osteoporosis en la mujer postmenopáusica
Jaime Urdinola M.D.
Asociación Médica de los Andes AK 9 116 20 CS 326 Bogotá D.C. Colombia
Teléfono 571 ⁄ 215 23 00
e-mail: jaimeurdinolamd@gmail.com - blogger: http://www.urdinola.blogspot.com/ www.urdinolamenopausia2.blogspot.com
Coloquio ⁄ Almuerzo sobre Salud de la Mujer y Menopausia
Asociación Médica de los Andes Sala de Juntas - Jueves Septiembre 18, 2008
Antecedentes
La Fundación Europea para la Osteoporosis y la Enfermedad Osea (constituída posteriormente como la Fundación Internacional para la Osteoporosis) publicó en 1997 las primeras Guías para el diagnóstico y manejo de la osteoporosis. Las que se comentan aquí son las más recientes, publicadas en forma electrónica en Febrero 2008 1.
Por razones de tiempo y espacio, se hará énfasis resumido en aspectos como la densidad mineral ósea, el concepto de osteopenia, medidas de manejo general, las principales intervenciones de tipo farmacológico disponibles y la utilización por medio de la web del instrumento desarrollado por la OMS para calcular durante los siguientes 10 años, la probabilidad de fractura de cadera o de una fractura osteoporótica mayor.
Se sugiere que otros interesantes temas que se pueden encontrar en la publicación referida, como la cuantificación de la carga de la osteoporosis como enfermedad, el cálculo de la discapacidad y de los aňos de vida perdidos (conocidos como DALYs en inglés), ampliación de la información sobre las técnicas para cuantificar el mineral óseo, la posibilidad de utilizar tratamientos combinados y secuenciales, la adherencia al tratamiento y el control del mismo, otras formas de evaluar el riesgo de fractura, la investigación del paciente con osteoporosis y la economía de la salud relacionada con la osteoporosis, sean consultados directamente en la misma.
Los sitios más comunes para una fractura osteoporótica son: columna vertebral, cadera, antebrazo distal y húmero proximal. La probabilidad restante durante la vida de una mujer en la menopausia, para sufrir fractura en cualquiera de estos sitios es aprox. 40%, en contraste con 12 % para cáncer de seno. Las fracturas además de ser una causa principal de morbilidad, también pueden producir dolor, pérdida de la función, necesidad de hospitalización y recuperación lenta y rehabilitación muchas veces incompleta. Pueden ser también asintomáticas y recurrentes como en el caso de las fracturas vertebrales y sus costos sociales y personales son muy altos. Preocupa también que la mayoría de los/las pacientes con osteoporosis permanezcan sin tratamiento.
Medidas de la densidad mineral ósea (DMO) Además de proporcionar un criterio diagnóstico, las medidas de la DMO deben indicar el pronóstico de la probabilidad de futuras fracturas y una línea de base que permita monitorear la historia natural de la enfermedad tratada o no.
La técnica más utilizada actualmente es la DXA (absorciometría dual de la energía de los rayos X), la cual es muy sensible al contenido de calcio tisular, del cual el hueso es la fuente más importante. Otras técnicas son el ultrasonido cuantitativo (QUS), la tomografía computadorizada cuantitativa (QCT) aplicada al esqueleto apendicular y a la columna vertebral, la DXA periférica, la radiogrametría digital de rayos X, la absorciometría radiográfica. La tecnología con rayos X también permite determinar la fortaleza ósea del hueso cortical y trabecular, incluyendo la macro y la microarquitectura.
Prevalencia de la osteoporosis
Utilizando los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) la prevalencia de la osteoporosis en Suecia es de aprox. 6% en hombres y 21% en mujeres, entre 50 a 84 años de edad. En otras palabras, en hombres mayores de 50 años es 3 veces menos frecuente que en mujeres, lo que es comparable con la diferencia en el riesgo para una fractura osteoporótica entre hombres y mujeres. Aunque la Sociedad Internacional para Densitometría Clínica recomienda que la DMO se determine tanto en la columna lumbar como en la cadera, no se mejora la predicción usando múltiples sitios para determinar la DMO.
Osteopenia
No se debe considerar la osteopenia como una categoría de enfermedad. Es útil la descripción de la osteopenia para propósitos de la epidemiología de la osteoporosis y para la identificación de pacientes que desarrollarán osteoporosis durante los siguientes 10 años.
Limitaciones de la aplicación de DXA La presencia de osteomalacia como complicación de la malnutrición en el anciano, con DMO disminuída debido a la disminución en la mineralización ósea. La osteartrosis y las osteoartritis de la columna y de la cadera, comunes en el anciano, que aumentan la DMO pero no su fortaleza. La osteoartrosis, una fractura previa o la escoliosis producen heterogeneidad de la DMO y deben ser excluídas del análisis. Como la DMO es bidimensional y mide el área y no el volumen óseo, el volumen de la densidad ósea estará aumentado. Este error será benéfico en la medida que los huesos grandes tienen mayor fortaleza.
Limitaciones de la aplicación de DXA La presencia de osteomalacia como complicación de la malnutrición en el anciano, con DMO disminuída debido a la disminución en la mineralización ósea. La osteartrosis y las osteoartritis de la columna y de la cadera, comunes en el anciano, que aumentan la DMO pero no su fortaleza. La osteoartrosis, una fractura previa o la escoliosis producen heterogeneidad de la DMO y deben ser excluídas del análisis. Como la DMO es bidimensional y mide el área y no el volumen óseo, el volumen de la densidad ósea estará aumentado. Este error será benéfico en la medida que los huesos grandes tienen mayor fortaleza.
Manejo general
Movilidad y caídas
La inmovilización es causa importante de pérdida ósea. La pérdida durante una semana de inmovilización en cama puede ser equivalente a la pérdida anual. El ejercicio forma, por lo tanto, parte integral del manejo, así como la rehabilitación después de una fractura. Se debe prestar también atención especial a la prevención de caídas, especialmente en los pacientes en riesgo, corrigiendo la agudeza visual disminuída, reduciendo el consumo de medicamentos que alteran el estado de alerta y el equilibrio y mejorando las condiciones propias del hogar.
Nutrición El anciano presenta alta prevalencia de insuficiencia de calcio, proteínas y vitamina D. Cantidad adecuada de ingesta de proteínas es necesaria para mantener la integridad y la función de órganos como los músculos esqueléticos y los huesos. Los suplementos de calcio de por lo menos 1 000 mg/día y de vitamina D en dosis de 800 UI diarias disminuyen el riesgo de hiperparatiroidismo secundario y el riesgo de fractura femoral proximal, así como 1g / kg de peso corporal al día de proteína para el manejo de los pacientes con osteoporosis.
Nutrición El anciano presenta alta prevalencia de insuficiencia de calcio, proteínas y vitamina D. Cantidad adecuada de ingesta de proteínas es necesaria para mantener la integridad y la función de órganos como los músculos esqueléticos y los huesos. Los suplementos de calcio de por lo menos 1 000 mg/día y de vitamina D en dosis de 800 UI diarias disminuyen el riesgo de hiperparatiroidismo secundario y el riesgo de fractura femoral proximal, así como 1g / kg de peso corporal al día de proteína para el manejo de los pacientes con osteoporosis.
Principales intervenciones farmacológicas
● SERMS (Moduladores selectivos del receptor estrogénico)
Los SERMS son agentes no esteroideos que se enlazan al receptor estrogénico, actuando como agonistas o antagonistas de los estrógenos, dependiendo del tejido donde se ejercerá la acción. El concepto nació al observar la acción del tamoxifeno, antagonista en el tejido mamario pero agonista parcial sobre el hueso, al reducir la pérdida ósea en mujeres postmenopáusicas. En el momento, Raloxifeno es el único SERM aprobado disponible para la prevención y tratamiento de la osteoporosis, reduciendo 30-50 % el riesgo de fractura vertebral en mujeres postmenopáusicas con DMO disminuída o con osteoporosis con o sin fractura vertebral previa. No se ha demostrado reducción significativa de las fracturas no vertebrales. En el estudio MORE y en su seguimiento controlado con placebo durante 4 años más, estudio CORE, el evento adverso severo aunque raro fue el aumento de tromboembolismo venoso profundo. La disminución significativa y sostenida del riesgo para cáncer invasivo de seno fue cercana al 60 % en población de alto riesgo. El estudio RUTH en mujeres postmenopáusicas con alto riesgo para enfermedad cardiovascular no demostró efectos sobre la muerte por causa cardiovascular o sobre la incidencia de enfermedad cardíaca coronaria o sobre el accidente cerebrovascular.
● Bisfosfonatos
● Bisfosfonatos
Son análogos estables del pirofosfato. La potencia de los que se han sintetizado depende de la longitud de la cadena y de su estructura lateral. Tienen una gran afinidad por la apatita, tanto in vitro como in vivo, que es la base para su uso clínico. Son potentes inhibidores de la resorción ósea, produciendo su efecto al reducir el reclutamiento y la actividad de los osteoclastos y aumentando su apoptosis. Su potencia inhibiendo la resorción ósea varía bastante y su rango se extiende hasta 10 000 veces in vitro. Esto permite entender porqué varían las dosis usadas clínicamente.
Eficacia antifractura de los tratamientos más frecuentemente usados en osteoporosis postmenopáusica, cuando se administran con calcio y vitamina D, en estudios aleatorizados y controlados con placebo
Efecto sobre riesgo fractura vertebral Efecto sobre riesgo fractura no vertebral
Agente Osteop Osteop establecidaa Osteop Osteop establecidaa
Alendronato + + ND + incluyendo cadera
Risedronato + + ND + incluyendo cadera
Ibandronato ND + ND +b
Zolendronato + + ND ND +c
TH + + + +
Raloxifeno + + ND ND
Teriparatida ND + ND +
Ranelato de + + + incluye cadera + incluye cadera
Estroncio
Osteop= Osteoporosis - += medicamento efectivo – ND= sin evidencia disponible – a= mujer con fractura
vertebral previa - b= sólo en subgrupos de pacientes (análisis post-estudio) – c= Grupo mixto de pacientes con / sin fracturas vertebrales prevalentes – Actualizado según 2-3 en 1
La disponibilidad oral es baja, entre 1 a 3 % de la dosis ingerida e interferida por comida, calcio, hierro, café, té y jugo de naranja. Son depurados rápidamente del plasma, depositándose 50 % en el hueso y el resto excretado por la orina. Su vida media es muy prolongada.
Risedronato 35 mg semanal y alendronato 70 mg semanal son los bisfosfonatos más utilizados en el mundo.
En el estudio FIT, alendronato demostró reducir la incidencia de fracturas vertebrales, de la muñeca y de la cadera en aproximadamente la mitad de los casos, en mujeres con fracturas vertebrales prevalentes. En mujeres sin fracturas vertebrales prevalentes no hubo disminución significativa de las fracturas clínicas en la población total, aunque la reducción fué significativa en 1/3 de las pacientes que tuvieron un valor de T basal en la DMO de cadera ˂ -2.5 desviaciones estándar.
Risedronato demostró que reduce la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales en 40 a 50 % y 30 a 36 %, respectivamente. En una gran población de mujeres ancianas Risedronato disminuyó significativamente el riesgo de fractura de cadera en 30 % y el efecto fué mayor en mujeres de 70 a 79 años de edad con osteoporosis, del 40 %.
Ibandronato en dosis diaria de 2.5 mg reduce el riesgo de fracturas vertebrales en 50 – 60 %, mientras que el efecto sobre fracturas no vertebrales sólo ha sido demostrado hasta ahora en un análisis postestudio de mujeres con un valor de T basal en la DMO ˂ - 3 desviaciones estándar. Un estudio de no inferioridad ha permitido comprobar la equivalencia de la dosis oral mensual de 150 mg, lo que permitió su aprobación para el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica. De manera similar, los estudios comparativos entre la dosis oral y la IV llevaron a la aprobación de la dosis IV de 3 mg.
Un estudio de Fase III con 7 500 pacientes postmenopáusicas osteoporóticas para determinar la eficacia de la infusión anual de 5 mg de zolendronato durante 3 años, encontró que la incidencia de las fracturas vertebrales se redujo en 70 % y las de cadera en 40 %.
Etidronato es un bisfosfonato débil que ha demostrado reducir las fracturas vertebrales después de 2 años de uso pero no después, sin efecto significativo sobre las fracturas no vertebrales. Por esta razón no se recomienda como tratamiento de primera línea para la osteoporosis
Hay que recalcar que el perfil de seguridad general de los bisfosfonatos es favorable. Los bisfosfonatos orales están asociados con trastornos gastrointestinales leves y algunos de ellos, alendronato y pamidronato, pueden causar raramente esofagitis. Los aminobisfosfonatos IV pueden inducir una reacción aguda transitoria con fiebre y dolor muscular y óseo, que generalmente desaparece o disminuye en el curso de las siguientes aplicaciones. La osteonecrosis de la mandíbula ha sido descrita en pacientes con cáncer que reciben dosis grandes de pamidronato o zolendronato. La incidencia en pacientes osteoporóticos tratados con bisfosfonatos orales e IV parece ser extremadamente baja, del orden de 1 en 100 000 casos y hasta ahora la relación causal con la terapia con bisfosfonatos no ha sido establecida.
● Péptidos y la familia de la hormona paratiroidea (PTH)
La producción endógena continua de la PTH, apreciada en el hiperparatiroidismo primario o secundario, o su administración exógena puede llevar a consecuencias deletéreas para el esqueleto, particularmente sobre el huesio cortical. Pero la administración intermitente, como las inyecciones SC diarias, puede aumentar el número y la actividad de los osteoblastos, incrementando la masa ósea y mejorando la arquitectura ósea en los sitios del hueso canceloso y cortical. La molécula intacta tiene los aminoácidos 1 a 84 y la teriparatida los fragmentos N-terminales 1 a 34, siendo esta última equivalente en su respectivo peso molecular al 40 % de la PTH. Estos 2 agentes han demostrado reducir significativamente el riesgo de fracturas vertebrales y la teriparatida ha demostrado también efecto sobre las fracturas no vertebrales, durante estudios de 18 a 24 meses, con efectos benéficos de la teriparatida sobre las fracturas no vertebrales que persisten hasta 30 meses después de su suspensión. Los efectos secundarios más comunes son náusea, dolor en limbs, cefalea y mareo. La elevación transitoria del calcio en pacientes normocalcémicos alcanza el máximo entre 4 a 6 h, retornando a la línea basal 16 a 24 h después de cada dosis. Este cambio es pequeño y no requiere monitorizar los valores del calcio durante el tratamiento. La incidencia de hipercalciuria no es diferente de la que se presenta en los pacientes tratados con placebo. Sin embargo, estos agentes deben ser usados con cautela en pacientes con urolitiasis reciente o activa. Se han informado episodios transitorios de hipotensión, los cuales pasan pocas horas después y que no proscriben el tratamiento continuado. Están contraindicados los péptidos de la teriparatida en condiciones de recambio óseo aumentado, como en el caso de hipercalcemia, enfermedades óseas metabólicas como la osteoporosis primaria, incluyendo el hiperparatiroidismo, la enfermedad de Paget del hueso, elevación inexplicada de la fosfatasa alcalina, radiación externa o mediante implante del esqueleto en pacientes con enfermedades malignas del esqueleto o en metástasis óseas. La insuficiencia renal es también otra contraindicación. Aunque los estudios administrando teriparatida en ratas con altas dosis y durante tiempo prolongado han mostrado incidencia mayor de osteosarcoma, esto no parece ser relevante en humanos tratados con dosis mucho menores.
● Ranelato de estroncio
Es un agente aprobado recientemente para el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica para reducir el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera. La evidencia indica que inhibe la resorción y estimula la formación ósea. Los estudios realizados durante 5 años han demostrado su eficacia en un rango amplio de pacientes, tanto en aquellas con osteopenia hasta mujeres de 80 años con osteoporosis, con o sin fractura vertebral previa. La disminución del riesgo es similar a la observada con los bisfosfonatos orales. La dosis diaria recomendada es la de un sachet oral diario de 2 g, cuya absorción se ve reducida por comida, leche o lácteos, administrándose idealmente en el momento de acostarse y 2 horas después de comer. No se recomienda su utilización en pacientes con insuficiencia renal. Los efectos secundarios más comunes son náusea y diarrea, generalmente leves y transitorios, informados al comienzo del tratamiento y que desaparecen usualmente después del tercer mes de tratamiento. Se ha reportado un aumento en la incidencia de tromboembolismo venoso, cuando se ha analizado en conjunto todos los estudios de Fase III, aunque no se ha establecido una relación de causalidad con el medicamento. Las autoridades regulatorias, por lo tanto, no consideran contraindicado su uso en pacientes con historia de tromboembolismo aunque debe usarse con precaución en este tipo de pacientes.
● Calcitonina
Como hormona polipeptídica endógena inhibe la resorción osteoclástica. La de salmón es 40 – 50 veces más potente que la humana, la más usada clínicamente. Se puede usar en forma inyectada o nasal. Esta última proporciona una actividad biológica del 25 a 50 % de la forma inyectada. Calcitonina incrementa de forma modesta la DMO vertebral lumbar y del antebrazo, reduciendo el riesgo de fractura vertebral; sin embargo la magnitud del impacto sobre estas fracturas es cuestionable y su efecto sobre las fracturas no vertebrales sigue siendo equívoco. Puede tener efecto analgésico en mujeres con fractura vertebral aguda, lo cual parece ser un efecto independiente de sus efectos sobre la resorción de los osteoclastos. Las inyecciones repetidos o el alto costo de la formulación nasal impiden su uso como tratamiento de primera línea para la osteoporosis.
● La terapia hormonal (TH) de la menopausia con esteroides sexuales
Los estrógenos reducen el acelerado recambio óseo inducido por la menopausia y previenen la pérdida ósea en todos los sitios del esqueleto, independientemente de la edad y de la duración del tratamiento.
Los estudios observacionales y los aleatorizados y controlados con placebo han demostrado que los estrógenos disminuyen el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales, incluyendo la cadera, en cerca del 30 %, independientemente de la DMO basal.
Pero cuando se suspende la TH, se reinicia la pérdida ósea a la misma tasa que se presenta después de la menopausia, aunque la protección contra las fracturas pueda persistir durante varios años.
Las conclusiones del estudio WHI (Estudio de la Iniciativa para la Salud de las Mujeres) sugiere sin embargo, que los riesgos a largo plazo exceden los beneficios, 30 % de aumento en el riesgo para enfermedad cardíaca coronaria y cáncer de seno, asi como 40 % de aumento en el riesgo para accidente cerebrovascular.
Mujeres histerectomizadas que recibieron sólo estrógenos conjugados presentaron aumento significativo para accidente cerebrovascular, pero no en enfermedad cardíaca coronaria ni en cáncer de seno, sugiriendo un efecto deletéreo del acetato de medroxiprogesterona. Aún se debate exdtensamente si los beneficios de la TH con otro tipo de gestágeno y en mujeres postmenopáusicas jóvenes podrían exceder los riesgos, pero no hay disponible un estudio aleatorizado y controlado con placebo que demuestre la seguridad a largo plazo de esta alternativa.
Finalmente, se debe recordar que en la mayoría de países del mundo, el uso de la TH sólo está autorizado para el manejo de los síntomas climatéricos, en la dosis más baja posible y durante un período limitado de tiempo.
Por lo tanto, hoy en día no se recomienda la terapia como la primera línea de tratamiento para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis.
Los estudios observacionales y los aleatorizados y controlados con placebo han demostrado que los estrógenos disminuyen el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales, incluyendo la cadera, en cerca del 30 %, independientemente de la DMO basal.
Pero cuando se suspende la TH, se reinicia la pérdida ósea a la misma tasa que se presenta después de la menopausia, aunque la protección contra las fracturas pueda persistir durante varios años.
Las conclusiones del estudio WHI (Estudio de la Iniciativa para la Salud de las Mujeres) sugiere sin embargo, que los riesgos a largo plazo exceden los beneficios, 30 % de aumento en el riesgo para enfermedad cardíaca coronaria y cáncer de seno, asi como 40 % de aumento en el riesgo para accidente cerebrovascular.
Mujeres histerectomizadas que recibieron sólo estrógenos conjugados presentaron aumento significativo para accidente cerebrovascular, pero no en enfermedad cardíaca coronaria ni en cáncer de seno, sugiriendo un efecto deletéreo del acetato de medroxiprogesterona. Aún se debate exdtensamente si los beneficios de la TH con otro tipo de gestágeno y en mujeres postmenopáusicas jóvenes podrían exceder los riesgos, pero no hay disponible un estudio aleatorizado y controlado con placebo que demuestre la seguridad a largo plazo de esta alternativa.
Finalmente, se debe recordar que en la mayoría de países del mundo, el uso de la TH sólo está autorizado para el manejo de los síntomas climatéricos, en la dosis más baja posible y durante un período limitado de tiempo.
Por lo tanto, hoy en día no se recomienda la terapia como la primera línea de tratamiento para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis.
● Derivados de la vitamina D
Alfacalcidol es un análogo sintético del metabolito calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D) y es metabolizado a calcitriol en el hígado, aunque menos potente que este último. Varios estudios sobre ambos agentes demuestran disminución en el riesgo de fractura vertebral, pero sus efectos sobre la DMO han sido menos estudiados. Algunos informes hablan de su efecto favorable directo sobre la fortaleza muscular, disminuyendo la posibilidad de caídas, especialmente en pacientes ancianos. Pero el problema mayor con el uso de derivados de la vitamina Des el riesgo de hipercalcemia e hipercalciuria, lo que en forma prolongada puede llevar a insuficiencia renal y nefrocalcinosis. La estrecha ventana terapéutica exige frecuentes controles del calcio sérico y urinario en estos pacientes. Por lo tanto, la suplementación con calcio debe evitarse o utilizarla con mucho cuidado.
● Algoritmo desarrollado por la OMS
Que integra los factores clínicos de riesgo para fractura con el riesgo de fractura desarrollado con / sin información sobre la DMO, desarrollado por el Centro de Colaboración de la OMS para Enfermedades Metabólicas en Sheffield, Reino Unido. Se denomina FRAX y calcula la probabilidad a 10 años de una fractura de cadera o una fractura osteoporótica mayor.
http://shef.ac.uk/FRAX
Resumen de lo Importante
http://shef.ac.uk/FRAX
Resumen de lo Importante
● La Fundación Internacional para la Osteoporosis proporciona unas guías actualizadas para el diagnóstico y manejo de la osteoporosis, revisando el papel de la determinación de la densidad mineral ósea para el diagnóstico, la evaluación del riesgo de fractura, el manejo general y farmacológico, el control del tratamiento, la forma de hacer la investigación de los pacientes y el análisis económico del tratamiento
Referencias
1- Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster JY, Borgstrom F, Rizzoli R; European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporosis Int 2008; 19: 399-428.
2- Delmas PD. Treatment of postmenopausal osteoporosis. Lancet 2002; 359: 2018-2026.
3- Boonen S, Body JJ, Boutsen Y, Devogelaer JP, Goemaere S, Kaufman JM, et al. Evidence-based guidelines for the treatment of postmenopausal osteoporosis: a consensus document of the Belgian Bone Club. Osteoporos Int 2005; 16: 239-254.
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