Monday, January 28, 2008

Enero 30, 2008
Prevención de fracturas con Risedronato en menopáusicas osteopénicas
Jaime Urdinola M.D.
Asociación Médica de los Andes Bogotá D.C. Colombia Teléfono 571 ⁄ 215 23 00
Coloquio ⁄ Almuerzo sobre Salud de la Mujer y Menopausia
Asociación Médica de los Andes – Sala de Juntas - Miércoles Enero 30, 2008



La Organización Mundial de la Salud ( OMS ) recomendó inicialmente incluir dentro de la definición de osteoporosis, que debería incluirse en forma combinada, la medición de la densidad mineral ósea ( DMO ) y la susceptibilidad a las fracturas.

Como se observó que esta definición no era muy útil para la práctica clínica, la OMS y la Fundación Nacional de Osteoporosis de Norteamérica ( NOF ) acordaron definirla en los términos de la DMO.

Osteopenia: DMO entre -1 desviación estándar ( DE ) y – 2.5 DE por debajo del promedio para adultos jóvenes ( valor “T” en la densitometría ósea ).

Las mujeres desarrollan 4 veces más osteoporosis que los hombres, como consecuencia de la deficiencia estrogénica durante la menopausia.
Una mujer a los 80 años ha perdido el 80 % de la DMO, mientras que el hombre sólo ha perdido el 25 %.
La relación de las fracturas mujer / hombre es 7/ 1 en vértebras y 2 / 1 en la cabeza del fémur.

Si se acepta el 9 % de posibilidades para que una mujer a lo largo de su vida en EE.UU. desarrolle un cáncer de mama, esa misma mujer tendrá 30 % de posibilidades para desarrollar una fractura por osteoporosis.

La mitad de las mujeres que llegan a los 70 años desarrollará algún tipo de fractura osteoporótica. Por eso se estima que una de cada 3 mujeres postmenopáusicas tendrá una fractura osteoporótica.

En Colombia las fracturas en mayores de 45 años ocupan el 5º. lugar en frecuencia de los egresos hospitalarios 1.
Por otra parte, la pregunta de a quién tratar no cuenta con una respuesta única y clara. Existen dos consensos que marcan la tendencia actual, el de la Asociación Americana de Endocrinología y el de la NOF 2 del aňo 2 000, avalada por los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU. ( NIH ) 3 en 2 001.

En resumen, la recomendación es tratar a
- Mujeres menopáusicas con antecedente de fractura vertebral o de cadera
- Aquellas con valor de “T” ˂ 2.0 ( ó ˂ 2.5 según la Asociación Americana de
Endocrinólogos Clínicos 4 ) sin factores de riesgo
- Aquellas con valor de “T” ˂ 1.5 con factores de riesgo
- Aquellas en el límite inferior de la DMO con factores de riesgo

Pero la masa ósea disminuída, definida como aquella en el rango de la osteopenia, puede evolucionar a la osteoporosis si no se trata. Además, se ha demostrado ya que cerca de la mitad de las fracturas por fragilidad ocurren en mujeres con osteopenia 5.

Con estos antecedentes, es interesante revisar la publicación de Siris et al 6, un análisis posterior de 4 análisis estudiados sobre la eficacia del risedronato ( los estudios aleatorizados y controlados BMD Multinational, BMD North America, VERT Multinational y VERT North America ), en la reducción de fracturas por fragilidad en mujeres postmenopáusicas con osteopenia.

Breve y concreto, lo interesante y lo positivo es que risedronato redujo el riesgo de fracturas en 73 % ( p = 0.023 ), en esta población de mujeres con masa ósea disminuída a nivel del cuello femoral y sin fracturas vertebrales prevalentes.

Si la mitad de las fracturas se presentan en mujeres osteopénicas, esto subraya la necesidad de un tratamiento para reducir este riesgo de fractura.

El análisis de este estudio reporta acerca del efecto del risedronato, en dosis de 5 mg día durante 1.5 a 3 años comparado con placebo, en mujeres osteopénicas sin fracturas vertebrales prevalentes.

Se realizó también un análisis de sensibilidad excluyendo las pacientes que eran osteopénicas en el cuello, pero que tenían una DMO ˂ 2.5 en la columna vertebral.
Se incluyó a 620 mujeres con osteopenia, que recibieron placebo ( n = 309 ) ó risedronato 5mg ( n = 311 ).
Risedronato redujo el riesgo para fracturas por fragilidad ( que están compuestas por fracturas vertebrales morfométricas incidentales y las fracturas no vertebrales relacionadas con osteoporosis, p.ej. seis tipos de fracturas incluyendo clavícula, húmero, muñeca, pelvis, cadera o pierna, para incluir como punto final de análisis todas las fracturas que se pueden confirmar radiológicamente ) en 73 % durante 3 años.

La incidencia acumulada de fracturas por fragilidad fue de 6.9 % en las pacientes que recibieron placebo vs. 2.2 % en aquellas tratadas con risedronato. La magnitud de este efecto fue similar en el subgrupo del análisis de sensibilidad.

Otro de los aportes fundamentales de este estudio, es que a pesar de las recomendaciones de las guías existentes para tratar las menopáusicas osteopénicas ( con DMO disminuída ), los datos existentes son limitados en relación a la efectividad de los tratamientos para la osteoporosis, en la disminución de las fracturas en estas mujeres. Debe recordarse que existe una dificultad inherente en la recolección de este tipo de datos en los estudios, ya que generalmente se excluyen aquellas mujeres con valores de “T” elevados, los cuales pueden estar en el rango de osteopenia. Asímismo, la incidencia de fractura es más baja, en comparación con las pacientes que presentan osteoporosis.

En el estudio de sensibilidad que incluyó 293 mujeres, con DMO entre – 2.5 y – 1 DE, la relación de riesgo para las fracturas por fragilidad fue de 0.22 ( intervalo de confianza 95 %, 0.03 – 2.02, p = 0.182 ), con una magnitud de efecto similar al del análisis de la población primaria. No se incluyeron en el estudio a pacientes con osteopenia simultáneamente en cadera y en columna vertebral.

Los beneficios obtenidos en pacientes similares con alendronato y raloxifeno son inferiores a los obtenidos con risedronato. Pero debe anotarse, que los estudios de estos 2 compuestos incluyeron a mujeres con fracturas vertebrales prevalentes, lo que las categorizaría no como osteopénicas sino como osteoporóticas.

El beneficio sobre el riesgo de fractura en menopáusicas osteopénicas, observado con risedronato, se fundamenta en parte en su acción sobre la microarquitectura ósea, preservando la arquitectura trabecular, el número de trabéculas así como su grosor y separación. El efecto se preserva a largo plazo.

Pero aunque los hallazgos positivos puedan estar sobreestimados en relación al riesgo de fractura en la población general de menopáusicas, ya que los estudios originales se diseňaron para examinar la eficacia de risedronato en una población con osteoporosis, no debe olvidarse que la osteopenia puede ser un importante factor de riesgo para fractura en el intervalo de los 10 años siguientes.

Por esta razón, el tratamientocon risedronato también está indicado en estos casos de osteopenia con aparente bajo riesgo para fractura.

Puntos Importantes

● Osteopenia: Densidad mineral ósea ( DMO ) entre -1 desviación estándar ( DE ) y – 2.5 DE por debajo del promedio para adultos jóvenes ( valor “T” en la densitometría ósea )

● En general, una mujer tendrá a lo largo de su vida, un 30 % de posibilidades para presentar una fractura por osteoporosis

● La osteopenia en la mujer también significa un factor de riesgo para fractura

● Risedronato redujo el riesgo de fracturas en 73 % ( p = 0.023 ) en esta población de mujeres con masa ósea disminuída a nivel del cuello femoral y sin fracturas vertebrales prevalentes

Pregunta

- Ud. trata de rutina a mujeres con osteopenia ?
- O sólo trata a aquellas con osteoporosis manifiesta ?


Referencias
1- Consensus development conference. Diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis. Am J Med. 1993; 94: 646-650.
2- Heinemann DF. Osteoporosis. An overview of the National Osteoporosis Foundation clinical practice guide. Geriatrics. 2000;55:31-6.
3 – NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 2001; 285: 785 – 795.
4 – Hodgson SF, Watts NB, Bilezikian JP, Clarke BL, Gray TK, Harris DW, Johnston CC Jr, Kleerekoper M, Lindsay R, Luckey MM, McClung MR, Nankin HR, Petak SM, Recker RR, Anderson RJ, Bergman DA, Bloomgarden ZT, Dickey RA, Palumbo PJ, Peters AL, Rettinger HI, Rodbard HW, Rubenstein HA; AACE Osteoporosis Task Force. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis: 2001 edition, with selected updates for 2003. Endocr Pract. 2003;9:544-64.
5 - Sanders KM, Nicholson GC, Watts JJ, Pasco JA, Henry MJ, Kotowicz MA, Seeman E. Half the burden of fragility fractures in the community occur in women without osteoporosis. When is fracture prevention cost-effective? Bone. 2006 ;38:694-700.
6 - Siris ES, Simon JA, Barton IP, McClung MR, Grauer A. Effects of risedronate on fracture risk in postmenopausal women with osteopenia. Osteoporos Int. DOI 10.1007/s00198-007-0493-y

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