Monday, August 24, 2009

Terapia Hormonal en la Menopausia: Preocupaciones Reales y Falsas Alarmas - Segunda Parte: Cardiovascular

Terapia Hormonal en la Menopausia: Preocupaciones Reales y Falsas Alarmas

Miércoles Agosto 26, 2 009
Terapia Hormonal en la Menopausia: Preocupaciones Reales y Falsas Alarmas - Segunda Parte: Cardiovascular

Jaime Urdinola M.D.
Asociación Médica de los Andes - AK 9 116 20 CS 326 - Bogotá D.C. Colombia
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e-mail:
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Coloquio ⁄ Almuerzo sobre Salud de la Mujer y Menopausia - Asociación Médica de los Andes - Sala de Juntas –Primer Piso
Miércoles Agosto 26, 2 009




Resumen
Desde 2 002 a 2 008 los informes del estudio WHI (Women’s Health Initiative = Iniciativa de la Salud Femenina) afirmaron que la Terapia Hormonal de la Menopausia (TH) aumentaba significativamente los riesgos para el desarrollo de cáncer de seno, eventos cardíacos, enfermedad de Alzheimer y accidente cerebrovascular. Estas afirmaciones alarmaron al público así como a los profesionales de la salud, causando inmediatamente una pronunciada disminución en el número de mujeres a quienes se les prescribe o toman TH.
Sin embargo, los datos actuales publicados en los artículos sobre el WHI muestran que los hallazgos informados en los comunicados de prensa y en las entrevistas a los investigadores principales, fueron frecuentemente distorsionados, sobresimplificados o están equivocados.
Esta segunda parte de la revisión examina los hallazgos sobre la parte de la enfermedad cardiovascular, la mayoría de los cuales son débiles o estadísticamente no significativos. Sobre estos complicados asuntos, por lo tanto, los médicos y el público deben ser muy cautelosos en la aceptación de los " hallazgos de los comunicados de prensa”, para determinar por su parte, los médicos si prescriben o las pacientes si toman la TH formulada. (Cancer J. 2009; 15:93-104)
1


Introducción
La Enfermedad Cardiovascular (ECV) y especialmente la Enfermedad Coronaria (EC) son las principales causas de muerte en la mujer, no sólo en los países desarrollados sino también en Colombia.
Según datos del DANE ( Departamento Administrativo Nacional de Estadística) 2,
en el año 2 005 la tasa de mortalidad en mujeres mayores de 50 años por enfermedades cerebrovasculares fué de 50.7 por 1 000 mujeres y de 67.1 por 1 000 mujeres la tasa de la enfermedad isquémica del corazón.
Del total de 75 891 muertes que se presentaron ese año en mujeres, 25 441 = 33.5 % fueron causadas por ECV.
Si se hace la comparación con las muertes por Cáncer de seno, una mujer tiene en Colombia casi 14 veces más probabilidad de morir por ECV que por el Cáncer de seno. En Estados Unidos la misma proporción es de 5 a 1.

Por lo tanto, es crucial entender el papel de la TH en el posible desarrollo y progreso de la ECV así como de la protección que podría proporcionar la TH contra esta entidad.

Recomendaciones de Sociedades Científicas de EE.UU. sobre la TH

● 1992 - American College of Obstetricians and Gynecologists - Probable efecto benéfico del estrógeno sobre la Enfermedad Cardíaca”
● 1992 - American College of Physicians - “Las mujeres con Enfermedad Cardíaca Coronaria o quienes tienen riesgo aumentado para la misma, podrían beneficiarse de la Terapia Hormonal”
● 1996 - American Heart Association - “La terapia con estrógenos parece prometedora como protección a largo plazo contra un ataque cardíaco”

Estas recomendaciones se basaron en diversas publicaciones de los años ochenta, sobre el beneficio cardiovascular obtenido al tomar la TH, informando que la reducción de la EC con terapia estrogénica (TE) podía ser del 30 %, dato consistente en el 90 % de los estudios de cohorte, 63 % de los estudios de casos y controles y en el único estudio aleatorizado y doble enmascarado realizado hasta la fecha 3.
En 1991 un editorial del New England Journal of Medicine informó que el consenso de los estudios epidemiológicos sobre la reducción era del 40-50 %, frente a las mujeres que no recibían la TH. En 2 000 el Estudio de las Enfermeras informó que la TH disminuía el desarrollo primario de la ECV primaria en cerca del 40 %.

Se debe anotar no obstante, que a pesar de la evidencia plausible obtenida de los estudios observacionales en ese momento sobre el beneficio cardiovascular, nunca se aprobó esta indicación por parte de ninguna de las autoridades regulatorias del globo.

Y a pesar de estos datos, el gran estudio aleatorizado HERS4 encontró un aumento estadísticamente significativo de eventos cardíacos, en mujeres con EC conocida y que habían recibido TH, pero sólo durante el primer año de uso4 (“efecto de la trombofilia” ?).

En 2 002 el estudio WHI9 informó que las mujeres que tomaban la TH combinada, pero no las mujeres con TE, presentaron un aumento ligero en el riesgo relativo de “eventos cardíacos” (EC que incluyó infarto agudo del miocardio que requirió hospitalización o infarto miocárdico silente), muerte por ECV, angina o indicaciones para la cirugía de revascularización. Pero como en el caso del estudio HERS, este aumento en el riesgo ocurrió sólo entre mujeres durante el primer año de la toma de la TH combinada.
En 2 007 los investigadores del WHI revisaron sus hallazgos de 2 002, concluyendo que las mujeres que inician la TH durante los primeros 10 años que siguen a la menopausia reducían su riesgo de EC, mientras que las que inician la TH después de este período incrementan ligeramente su riesgo 5.
El Estudio -observacional - de las Enfermeras 6 llegó a las mismas conclusiones.

Estos datos apoyaron la Teoría de la Oportunidad para la Iniciación de la TH 7, aunque en Julio de este año 2 009 un nuevo análisis del estudio WHI parece desvirtuarla 8, lo que podría ser discutido más a fondo en otro Coloquio. Los estudios KEEPS y ELITE, actualmente en marcha, intentan comprobar la teoría.

Porqué la TH aumenta el riesgo cardiovascular sólo durante el primer año y sólo entre mujeres ancianas ?
Se sabe de datos obtenidos en primates, que el estrógeno administrado en forma continua mantiene saludables los vasos sanguíneos. También conocemos, que la TE después de un intervalo libre de hormonas no revierte el daño vascular. Los estudios HERS y Estrogen Prevention of Atherosclerosis Trial and Estrogen Replacement son consistentes con los datos obtenidos de animales.
Una de las explicaciones es que entre las mujeres sin ECV, la TH reduce la oxidación del colesterol LDL y produce dilatación en los vasos sanguíneos, inhibiendo de esta manera la aterosclerosis. Sin embargo, en las mujeres con ECV, la TH puede ser potencialmente dañina, causando que la placa aterosclerótica estable se rompa por la inflamación inducida y a su vez que haya hemorragia dentro de la placa, llevando ambos fenómenos a un bloqueo crítico de la arteria coronaria afectada.

Este análisis podría explicar porqué los estudios que han enrolado mujeres de edad más joven, como el Estudio de las Enfermeras, encuentran que la TH proporciona un efecto protector, ya que estas mujeres probablemente tienen menos placas ateroscleróticas arteriales.
Pero en el estudio WHI sólo 10 % de las mujeres se encontraban entre los 50 a 54 años de edad, edad en la cual probablemente la TH puede tener un papel benéfico. 70 % de las mujeres estaban entre los 60 a 79 años de edad, rango en el cual se espera encontrar placas previamente formadas 9. Aunque la TH a esta última edad pueda ser efectiva reduciendo el colesterol total, el colesterol LDL y la glucosa así como en elevar los niveles de colesterol HDL, estos beneficios no dan como resultado una reducción en la incidencia de ECV en la mujer anciana, lo que es consistente teniendo en cuenta la aterosclerosis preexistente en esta población.
En el WHI es probable que la aterosclerosis estuviera presente en su población, ya que además de la edad promedio de 63 años, 70 % de las mujeres presentaban sobrepeso y la mitad de ellas era obesa. Cerca del 50% eran o habían sido fumadoras y más del 35 % estaban en tratamiento por hipertensión arterial. Mujeres con estos factores de riesgo no fueron excluídas del análisis de la TH y los eventos cardiovasculares, a pesar que los investigadores del WHI habían establecido que todas las mujeres que habían reclutado eran saludables, un prerrequisito para la participación en este supuesto estudio de prevención primaria. Sin embargo, es difícil reconciliar estas afirmaciones con las historias clínicas de este gran número de mujeres 10.

A qué conclusiones se puede llegar ?

- La TH puede tener efectos benéficos sobre el corazón de las mujeres que comienzan a tomar la TH temprano después de la menopausia (cerca de los 50 años de edad), ya que el estrógeno promueve vasos sanguíneos saludables y puede ayudar en demorar la formación de la placa aterosclerótica
- La TH probablemente no tiene efecto protector en mujeres que comienzan el uso de la TH más tarde, durante la década de sus años 60
- La TH es potencialmente riesgosa para mujeres que la inician durante la década de sus años 60, por lo menos durante el primer año de uso, especialmente si presentan EC preexistente

Finalmente, se puede compartir la opinión de la mayoría de los cardiólogos, de que no hay razón para prevenir la ECV únicamente mediante la TH, ya que existen otras formas de reducir el riesgo cardiovascular.

Pero algo puede quedar claro. Que es tiempo de cesar de citar las llamadas preocupaciones sobre seguridad acerca de la TH, con base en la publicación del 2 002 del estudio WHI 9, ya que sus hallazgos han sido suplantados y sus conclusiones ya han sido reinterpretadas.



Referencias

1- Bluming AZ, Tavris C. Hormone Replacement Therapy: Real Concerns and False Alarms. Cancer J. 2009; 15: 93-104.
2- DANE: Cuadro de Defunciones por Grupos de Edad y Sexo Según Lista de Causas Agrupadas - Preliminar 2005 – 6187 CIE-10.
3- Barrett-Connor E, Bush TL. Estrogen replacement and coronary heart disease. Cardiovasc Clin. 1989; 19:159-172.
4- Hulley S, Grady D, Bush T, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA. 1998; 280: 605-613.
5- Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA. 2007; 297: 1465 – 1477.
6- Grodstein F, Manson JE, Stampfer MJ. Hormone therapy and coronary heart disease: the role of time since menoapuse and aged at hormone initiation. J Womens Health. 2006; 15: 35 – 44.
7- Barrett-Connor E. Hormones and Heart Disease in Women: The Timing Hypothesis. Am J Epidemiol. 2007; 166: 506-510.
8- Prentice RL, Manson JE, Langer RD, et al. Benefits and risks of postmenopausal hormone therapy when it is initiated son after menopause. Am J Epidemiol. 2009;170:12–23.
9- Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Writing Group for the Women’s Health Initiative investigators. Risks and benefits os estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Helath initiative Randomized Controlled Trial. JAMA. 2002; 288: 321 – 333.
10- Bhavnani BR, Strickler RC. Menopausal hormone therapy. J Obstet Gynaecol Can. 2005; 27: 137 – 162.

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