Monday, May 24, 2010

Será que sí desaparece el riesgo de enfermedad coronaria, en mujeres tratadas con terapia hormonal?

Será que sí desaparece el riesgo de enfermedad coronaria, en mujeres tratadas con terapia hormonal?
Mayo 26, 2 010
Será que sí desaparece el riesgo de enfermedad coronaria, en mujeres tratadas con terapia hormonal?
Jaime Urdinola M.D.
Asociación Médica de los Andes - AK 9 116 20 CS 326 - Bogotá D.C. Colombia
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Coloquio ⁄ Almuerzo sobre Salud de la Mujer y Menopausia Asociación Médica de los Andes
Sala de Juntas – Primer Piso - Miércoles Mayo 26, 2010



Un nuevo análisis del estudio Women’s Health Initiative (WHI = Iniciativa de la Salud Femenina) ha encontrado, que entre las mujeres menopáusicas recientes, la terapia hormonal (TH) con estrógeno + progesterona aumenta ligeramente el riesgo para enfermedad cardíaca coronaria (ECC) dentro de los primeros años de uso. Pero el aumento hallado no fué estadísticamente significativo 1.
El autor principal Dr. Sengwee Darren Toh, de la Escuela Médica de Harvard y del Instituto del Cuidado del Peregrino de la ciudad de Boston en EE.UU. manifestó que el análisis se enfocó en las mujeres menopáusicas recientes “porque ellas son las que con mayor probabilidad utilizan la terapia hormonal”. Este aumento leve aunque no significativo, de alrededor del 29 % durante los 2 primeros años de uso, desapareció después de 6 años de uso, y de hecho, los investigadores después de este lapso de uso identificaron un efecto cardioprotector de la terapia hormonal en este grupo de mujeres. Pero teniendo en cuenta, que hoy en día las mujeres utilizan la terapia hormonal durante menos de 6 años, estas mujeres no pueden esperar que este efecto cardioprotector se presente en ellas.
Estos hallazgos apoyan las recomendaciones de la FDA (Agencia Federal de Drogas y Alimentos de EE.UU.) para que las mujeres tomen la TH si la necesitan, para aliviar los síntomas de la menopausia, pero su uso debe hacerse en lo que se ha denominado como “a la dosis más baja y durante el tiempo más corto posible”, algo impreciso implícito en esta definición.

Investigando más a fondo: Varía el resultado con la TH según el tiempo y la proximidad a la menopausia?

Toh ha explicado que él y su grupo se sintieron tentados para reexaminar los datos del WHI 2 ya que “queríamos sacar a la luz y observar si el efecto de la TH sobre el riesgo variaba con el tiempo y de acuerdo con la proximidad al momento de la menopausia”. Esto fue parcialmente estimulado teniendo en cuenta la denominada “Hipotesis de la Oportunidad” 3, la que propone que los efectos de la TH varían dependiendo del momento en que la mujer inicia su tratamiento. De acuerdo con esta hipótesis, la TH puede reducir el riesgo para ECC entre las mujeres más jóvenes que no presentan una placa aterosclerótica avanzada, pero que en forma contraria puede acelerar la ECC en mujeres de edad más avanzada, o sea en aquellas con lesiones avanzadas. Toh y sus colegas también ajustaron los datos del WHI en relación a la adherencia al tratamiento en su análisis, ya que la falta de cumplimiento fue un problema grande en este estudio, de acuerdo con sus explicaciones. Aproximadamente 40 % de las mujeres habían suspendido 80 % de la medicación de tratamiento asignada en el año sexto. Un enfoque estándar de intención de tratamiento, el cual no hace el ajuste de una adherencia incompleta, puede conducir a resultados engañosos.

En general, en las 16 608 mujeres del estudio WHI 4, que fueron aleatorizadas para recibir 0.625 mg de estrógenos equinos conjugados + 2.5 mg de acetato de medroxiprogesterona (n = 8 506) o placebo (n = 8 102), Toh y sus colegas encontraron, que en comparación con la falta de uso de la TH, la relación de riesgo para ECC durante el uso continuo de la TH fue de 2.36 durante los primeros 2 años de uso y de 1.69 durante los primeros 8 años. Pero entre las mujeres menopáusicas recientes, dentro de los primeros 10 años de menopausia, la relación de riesgo fue de 1.29 durante los 2 primeros años y de 0.64 durante los primeros 8 años de uso continuo de la TH (n = 2 782) vs. Placebo (n = 2 712). Las curvas de supervivencia libres de ECC para el uso continuo de TH y la no utilización de TH se cruzaron alrededor de los 6 años del estudio. Toh y sus colegas también combinaron estos números con los datos del Nurses’ Health Study (Estudio de las Enfermeras) 5, para hacer más sólido el análisis, encontrando que los resultados no cambiaron sustancialmente y que el cruce de las curvas de supervivencia se produce en este último estudio a los 3 años.

En los primeros años de las mujeres menopáusicas recientes no hubo riesgo incrementado real, pero tampoco hubo cardioprotección

Se confirmaron los hallazgos del WHI de unos años atrás, al realizar un análisis estadístico diferente, encontrando que aunque es posible que las mujeres más jóvenes obtengan beneficio de la TH con base en la Hipótesis de la Oportunidad, no parece que esto ocurra dentro de los primeros años de uso. Por lo tanto, según Toh y sus colegas, “una reducción esperada en el riesgo de la ECC no debe ser una consideración para la iniciación de la TH en las mujeres menopáusicas jóvenes”. Estos datos no sugieren que haya un riesgo aumentado significativamente en este grupo de mujeres jóvenes, pero por otra parte no se encontró un efecto de cardioprotección durante estos primeros años. Aclara también, que este grupo de mujeres jóvenes en el estudio del WHI no fue tan grande como sería deseable, de tal manera que no adquirió el poder estadístico necesario para que estos hallazgos fueran enteramente certeros. Pero enfatiza de todas maneras, que el grupo de datos del estudio WHI es de los mejores que se encuentran en relación a este tópico, de tal forma que se han analizado de la forma más apropiada que ha sido posible. Además, las mujeres de este grupo de edad utilizan la TH actualmente solo por un corto período de tiempo.

Referencias
1- Toh S, Hernández-Díaz S, Logan R, Rossouw JE, Hernán MA. Coronary Heart Disease in Postmenopausal Recipients of Estrogen Plus Progestin Therapy: Does the Increased Risk Ever Dissappear ? Ann Intern Med. 2010; 152: 211-7.
2- Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, Jackson RD, Beresford SA, Howard BV, Johnson KC, Kotchen JM, Ockene J; Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002; 288: 321-33.
3- Manson JE, Bassuk SS. Invited commentary: hormone therapy and risk of coronary heart disease why renew the focus on the early years of menopause? Am J Epidemiol. 2007; 166 :511-7.
4- Manson JE, Hsia J, Johnson KC, Rossouw JE, Assaf AR, Lasser NL, Trevisan M, Black HR, Heckbert SR, Detrano R, Strickland OL, Wong ND, Crouse JR, Stein E, Cushman M; Women's Health Initiative Investigators. Estrogen plus progestin and the risk of coronary heart disease. N
Engl J Med. 2003; 349: 523-34.
5- Hernán MA, Alonso A, Logan R, Grodstein F, Michels KB, Willett WC, Manson JE, Robins JM. Observational studies analyzed like randomized experiments: an application to postmenopausal hormone therapy and coronary heart disease. Epidemiology. 2008; 19: 766-79.


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