Monday, August 23, 2010


Andrógenos en Disfunción Sexual Femenina
Agosto 25, 2 010
Andrógenos en Disfunción Sexual Femenina

Jaime Urdinola M.D.
Asociación Médica de los Andes - AK 9 116 20 CS 326 - Bogotá D.C. Colombia-Teléfono 571 ⁄ 215 23 00 e-mail: jaimeurdinolamd@gmail.com
Coloquio ⁄ Almuerzo sobre Salud de la Mujer y Menopausia - Asociación Médica de los Andes - Sala de Juntas – Primer Piso – Miércoles Agosto 28, 2010





El tema de los Andrógenos en la Disfunción Sexual Femenina ha recibido mucha atención en los últimos tiempos.
El ovario continúa produciendo andrógenos después de la menopausia, a los que se les ha atribuído un papel en el comportamiento de la libido femenina. Por lo tanto, mujeres oforectomizadas pueden quejarse de disfunción sexual, aunque estén estrogenizadas adecuadamente. Las mujeres que sólo reciben estrógenos no aumentan su libido ni el placer del coito, de acuerdo con los datos de estudios disponibles.

Se han realizado estudios con terapia no transdérmica de testosterona, la cual ha demostrado mejora en la libido y en la frecuencia sexual, aunque al costo de niveles de testosterona supra fisiológicos. Para solucionar este cuestionamiento se ha desarrollado un parche que libera cantidades fisiológicas de testosterona (Intrinsa® Procter & Gamble Pharmaceuticals, EE.UU.), el cual no ha sido aprobado aún por la FDA 1, aunque se presentó en el 2 004. El estudio final fué publicado en 2 005, con 562 mujeres con menopausia quirúrgica, reclutadas en 53 centros de EE.UU., Canadá y Australia, comparando la eficacia de la dosis optima de 300 mcg de testosterona sobre el placebo, en términos de cambios en la función sexual ( un punto final mixto de una variedad de actividades sexuales, como el coito, la masturbación, etc.). Los niveles androgénicos se elevaron y no se apreció cambio del estradiol o de la estrona. Al final de las 24 semanas del estudio la diferencia fué significativa, p=0.0003. Los episodios totalmente satisfactorios de actividad sexual fueron de 2.10 vs. 0.98 en el grupo placebo.

Una revisión clínica de los últimos 40 años sobre el tema se publicó en 2 006 2. Los resultados iniciales de estudios realizados por la industria farmacéutica demostraron solo una mejoría moderada, aunque estadísticamente significativa, en la mejora de la libido de mujeres con menopausia quirúrgica que recibían estrógenos. Sin embargo, los datos publicados son de corta duración, de 24 semanas, por lo que las preocupaciones sobre la seguridad de su uso a largo plazo, la más importante, aún no han sido aclaradas. (Tabla 1).

Tabla 1. Efectos Adversos Potenciales de los Efectos de la Terapia con Testosterona en Mujeres (la mayoría ocurren con las modalidades no transdérmicas)

Efecto adverso
Cardiovascular
Lípidos
Función Vascular
Policitemia
Síndrome Metabólico
Hirsutismo
Virilización (engrosamiento de la voz, clitoromegalia, alopecia con patrón masculino)
Acné
Hepatotoxicidad
Enojo y hostilidad
Cáncer de seno ? (son necesarios estudios a largo plazo)
Cáncer de endometrio (son necesarios estudios a largo plazo)

Si se llegara a aprobar el parche antes mencionado, la recomendación sería la de un tratamiento a corto plazo no mayor de 24 semanas, en mujeres con menopausia quirúrgica que reciben simultáneamente estrógenos y quienes presenten disfunción sexual (denominada por algunos Trastorno Hipoactivo del Deseo Sexual o en tiempos anteriores en el DSM-IV 2 001, Síndrome de Deficiencia Androgénica en la Mujer). Otros recomendarían actualmente el uso oral de tabletas de metiltestosterona, la cual no está disponible en Colombia y sobre la cual hay que tener en cuenta su potencial hepatotoxicidad.

La disfunción sexual se ha asociado con la histerectomía, 32 a 37 % de las mujeres experimentando disminución de la respuesta sexual, así se hayan conservado los ovarios. Algunos han sugerido que esto se debe a la ausencia del cérvix, porque muchas mujeres describen que la presión que ejerce el pene sobre el mismo desencadena el mecanismo de la excitación sexual, teniendo en cuenta que las paredes vaginales son insensibles a este estímulo, aunque no todos los estudios estén de acuerdo con esta hipótesis. La edad es un factor también a tener en cuenta, ya que con el avance del estado de la menopausia, disminuye la respuesta sexual.
El ovario durante el climaterio contribuye a la circulación con 50 % de la producción de testosterona y 30 % de la androstendiona, aunque muchos no consideran al ovario como una fuente principal en la producción de andrógenos. La menopausia quirúrgica sí produce una disminución súbita y significativa de los niveles androgénicos.
Tampoco se deben olvidar las contraindicaciones a este tipo de terapia (Tabla 2).

Tabla 2. Contraindicaciones a la Terapia Androgénica en Mujeres

Absolutas Relativas
Embarazo Acné moderado
Lactancia Hirsutismo moderado
Acné severo Alopecia androgénica
Policitemia Hiperlipidemia
Cáncer de seno Síndrome Metabólico
Cancer / Hiperplasia endometrial Trastornos psiquiátricos

Se puede concluir de esta breve revisión, que la disminución de los niveles androgénicos es una función de la edad más que de la menopausia en sí, ya que muchas mujeres experimentarán aumento de los niveles de andrógenos al llegar a la década de los setenta años, si aún conservan sus ovarios, no estando por lo tanto en condiciones de ser consideradas como deficientes de los mismos. Los estudios epidemiológicos no demuestran correlación entre los niveles de andrógenos y la disfunción sexual, aunándose a esto la falta de análisis sensibles en el rango inferior para la medición de los andrógenos en la mujer. No existe aún una herramienta, instrumento o cuestionario adecuado y aceptado en forma universal para evaluar la disfunción sexual. A pesar de lo anotado, los estudios publicados aunque realizados durante un tiempo hasta ahora corto, y financiados y dirigidos por la industria farmacéutica, demuestran beneficios modestos aunque significativos. Pero aunque en términos absolutos los beneficios sexuales puedan parecer modestos, debe enfatizarse que estos pequeños cambios pueden producir un impacto sustancial en la vida de estas mujeres. El incremento en apenas un evento sexual satisfactorio en un mes puede mejorar la calidad de vida de una mujer, y esa mejora debe ser aceptada como valiosa.

Para finalizar, una anotación para reflexionar. En Colombia hay una presentación farmacéutica de un gel de testosterona, aprobado por el Invima en 2 004 únicamente para el tratamiento del hipogonadismo masculino. A nivel mundial, el uso de este tipo de gel también se ha generalizado en mujeres con disfunción sexual, así esta indicación no esté oficialmente aprobada. Pero hay que tener en cuenta la dificultad en estandarizar la dosis que se desea obtener, para no exceder los niveles fisiológicos de testosterona. Esto tiene como consecuencia el abuso o el sobreuso accidental. Desde el punto de vista de la medicina basada en la evidencia disponible, así sea escasa, esta práctica no es recomendable.

Referencias
1- Simon J, Braunstein G, Nachtigall L, Utian W, Katz M, Miller S, Waldbaum A, Bouchard C, Derzko C, Buch A, Rodenberg C, Lucas J, Davis S. Testosterone patch increases sexual activity and desire in surgically menopausal women with hypoactive sexual desire disorder.J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:5226-33.
2- Basaria S, Dobs AS. Clinical review: Controversies regarding transdermal androgen therapy in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91:4743-52
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