Aspirina y Mortalidad

Miércoles 30 de Mayo, 2007

Mortalidad a Largo Plazo en Mujeres que toman Aspirina - Resultados del Estudio Observacional de las Enfermeras de la Universidad de Harvard

Jaime Urdinola M.D.

AK 9 116-20 CS 326 - Asociación Médica de los Andes - Bogotá D.C. Colombia
Teléfono: 571/ 215 23 00 - Celular: 57/ 315 236 28 08
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Coloquio /Almuerzo sobre Menopausia – Miércoles Mayo 30 , 2007 Sala de Juntas - Primer Piso- Asociación Médica de los Andes
Bogotá D.C. Colombia

En la revista médica Archives of Internal Medicine de Marzo 26, 2007, investigadores de la Universidad de Harvard informan acerca de una fuerte asociación entre el uso de Aspirina y reducción en la mortalidad cardiovascular en mujeres de edad madura y ancianas 1. Este análisis de cerca de 80 mil mujeres se deriva de los hallazgos del denominado Estudio de las Enfermeras, un esfuerzo de investigación bien conocido y conducido que ya tiene cerca de 30 años de trayectoria.

Para este propósito se debe recordar también el Coloquio del pasado Miércoles Noviembre 29, 2006 sobre Aspirina Preventiva en la Mujer ? , el cual se encuentra en www.urdinolamenopausia.blogspot.com, sobre el Estudio de la Salud de las Mujeres ( WHS = Women’s Health Study)2-3. Este reporte llevado a cabo durante 11 años en casi 40 000 mujeres postuló que la terapia con Aspirina no tenía efecto sobre la mortalidad cardiovascular o de otro tipo, sólo sobre el accidente cerebrovascular.
La pregunta que surge es cuál de estos 2 megaestudios es el correcto ? De alguna forma ambos o ninguno ?

Tabla 1. Características de las Cohortes de los Estudios de Salud de las Enfermeras ( NHS )1 y de la Salud de la Mujer ( WHS )2-3
Características NHS WHS
- Duración del seguimiento ( años ) 24 ( 1980 – 2004 ) - 10 ( 1993 – 2004 )
- Dosis de Aspirina 1 a > 14 tabletas / semana - 100 mg cada segundo día
- No. de participantes 79 439 - 39 876
- No. de muertes
Enfermedad cardiovascular 1 991 - 246
Cáncer 4 469 - 583
- Características del riesgo
Promedio de edad en años 58 - 55
% Hipertensión arterial 33 - 26
% Diabetes mellitus 5 - 3
% Hipercolesterolemia 43 - 30
% Fumadoras actuales 16 - 13
% Postmenopáusicas 83 - 54
% Usuarias actuales de hormonas 39 - 55
- % Factores de riesgo cardíaco ( además de los anteriores incluye índice de masa corporal > 30 )
0 33 - 42
1 37 - 34
2 22 - 18
> 3 8 - 6



En Colombia como en EE.UU., las 2 principales causas de muerte son, primero la Enfermedad Cardiovascular ( ECV ) y en segundo término el cáncer. El estudio que se analiza hoy es interesante, ya que aún no está claro si el tratamiento con Aspirina puede influenciar de manera significativa el riesgo de muerte, especialmente en mujeres.

Los investigadores examinaron prospectivamente la influencia del tratamiento a largo plazo con Aspirina sobre el riesgo de muerte por todas las causas, así como las originadas en la ECV ó en el cáncer, después de un seguimiento durante 24 años, que incluyó 9 477 muertes. Las mujeres que participaron en este estudio proporcionaron información acerca del uso de medicamentos, en forma bienal desde 1980, lo que permitió analizar el riesgo relativo ( RR ) de muerte de acuerdo con el uso de Aspirina antes del diagnóstico incidental de ECV ó de cáncer y durante el período correspondiente para cada sujeto de control.

El RR multivariado en las mujeres que informaron el uso actual de Aspirina para todas las causas fue de 0.75 ( Intervalo de confianza = IC 95%, 0.71 -0.81 ), comparado con las mujeres que nunca utilizaron aspirina en forma regular.
La reducción en el riesgo fue más aparente para la muerte por causa de la ECV ( RR, 0.62; IC 95%, 0.55 – 0.71 ) que por causa de cáncer ( RR, 0.88; IC 95%, 0.81-0.96 ).

El uso de Aspirina durante 1 a 5 años se asoció con una reducción significativa en mortalidad cardiovascular ( RR, 0.75;)IC 95 %, 0.61-0.92 ). En contraste, la reducción en la muerte por cáncer sólo se vino a observar después de 10 años de tratamiento con Aspirina ( P tendencia lineal=0.005).

El otro dato que se puede prestar a controversia, a pesar que los datos del estudio WHS apoyan la dosis baja, es que el beneficio del uso de Aspirina estuvo confinado a las dosis bajas y moderadas y fue significativamente más grande en pacientes ancianas ( P de interacción < n =" 0.02">

Sólo se identificaron 41 causas de muerte relacionadas primariamente con sangrado gastrointestinal, no pudiéndose estimar en forma confiable el efecto del uso de Aspirina sobre este desenlace final. Pero el dato es interesante en sí mismo.

Pero los hallazgos de este y de los otros estudios apoyan la necesidad de continuar con la investigación del uso de Aspirina en la prevención de las enfermedades crónicas.

Referencias
1- Chan AT, Manson JE, Feskanich D, Stampfer MJ, Colditz GA, Fuchs CS. Long-term Aspirin Use and Mortality in Women. Arch Intern Med 2007; 167: 562-572.
2- Ridker PM, Cook NR, I-Min L, Gordon D, Gaziano JM, Manson JE, Hennekens CH, Buring JE. A Randomized Trial of Low-Dose Aspirin in the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Women. N Engl J Med 2005; 352: 1293 – 1304.
3- Cook NR, Lee IM, Gaziano JM, Gordon D, Ridker PM, Manson JE, Hennekens CH, Buring JE. Low-dose aspirin in the primary prevention of cancer: the Women’s Health Stduy: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 294: 47-55.

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Ranelato de Estroncio - La Novedad en el Tratamiento de la Osteoporosis

Miércoles 16 de Mayo, 2007

Ranelato de Estroncio = PROTOS ®
La Novedad en el Tratamiento de la Osteoporosis

Jaime Urdinola M.D.

AK 9 116-20 CS 326 - Asociación Médica de los Andes - Bogotá D.C. Colombia
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Coloquio /Almuerzo sobre Menopausia – Miércoles Mayo 16 , 2007 – Restaurante Olio– 3er. Piso - Calle 110 No 9 B 04 - Centro Comercial Santa Ana Bogotá D.C. Colombia



Medicamentos antiosteoporóticos

Es sabido que la osteoporosis se caracteriza por reducción de la masa ósea y el deterioro de la microarquitectura ósea, lo que da como resultado un aumento en la fragilidad ósea y una mayor susceptibilidad a las fracturas.

La causa más común de osteoporosis en la mujer es el descenso de los niveles de estrógenos que se presenta después de la menopausia. La deficiencia estrogénica aumenta la remodelación ósea, o sea, mayor resorción ósea que formación, resultando en un balance óseo negativo a nivel tisular, deterioro de la arquitectura ósea y disminución de la masa ósea.

Con base en la observación que la remodelación ósea aumenta con la edad y durante la osteoporosis, los medicamentos antiosteoporóticos se han desarrollado de acuerdo con su efecto específico sobre el recambio óseo:

- En este momento se dispone de medicamentos anticatabólicos como los estrógenos, los SERM ( selective estrogen receptor modulators = moduladores selectivos del receptor estrogénico ) y los aminobisfosfonatos, los cuales actúan al inhibir la remodelación ósea, reduciendo la resorción ósea y una reducción secundaria de la formación de hueso. Este efecto produce un balance positivo en la remodelación ósea al aumentar la fortaleza ósea, observando de esta manera una disminución en la incidencia de fracturas en las mujeres postmenopáusicas.

- Una segunda clase de medicamentos antiosteoporóticos, llamados anabólicos óseos, pueden incrementar la masa y la fortaleza ósea por aumento de la remodelación ósea. El primer medicamento en esta clase es la hormona paratiroidea (rh PTH - péptido 1-34 ), que aumenta más la formación de hueso que la resorción ósea, lo que da como resultado aumento de la masa ósea y de la microarquitectura y conllevando a una marcada reducción de las fracturas.

- El tercer concepto está basado en la posibilidad que otro modo de acción, combinando simultáneamente acciones antiresortivas y formadoras de hueso, pueda tener efectos benéficos sobre la masa y la resistencia ósea.

El ranelato de estroncio( RE ) es el primer medicamento que actúa con este efecto combinado sobre el metabolismo óseo, dentro del grupo de los agentes de acción dual sobre el hueso ( en inglés, Dual Action Bone Agents = DABA )1-2.
Por lo tanto, el RE es actualmente la novedad en el tratamiento de la osteoporosis, lo cual se explica más adelante en forma muy resumida.

El análisis de las biopsias de cresta ilíaca de pacientes postmenopáusicas osteoporóticas de manera histomorfométrica , han demostrado que en las mujeres tratadas con RE aumenta la tasa de mineralización y la superficie del osteoblasto y que tiende a disminuir la superficie del osteoclasto, en comparación con las mujeres a quienes se les administró placebo.

Además, en el análisis del microTAC en 3 dimensiones se observó un mayor número de trabéculas, disminución de la separación de las mismas, así como un aumento del grosor cortical. Esto ha proporcionado evidencia para un mejoramiento de las trabéculas y de la microarquitectura del hueso cortical 3.

Una de las ventajas recientemente reveladas por los análisis in-vitro, demuestra que el estroncio activa el receptor del calcio denominado calcium-sensing receptor, que podría traducirse como receptor sensible al calcio. También activa la diferenciación de las células estromales de la médula ósea, al activar la producción de Prostaglandina E mediada por la activación de la ciclooxigenasa 2 (COX-2).

Finamente sobre este tópico, datos recientes indican que RE puede regular hacia arriba la osteoprotegerina (OPG), que es una citoquina que impide la conversión de los macrófagos a osteoclastos, y disminuir la expresión del ligando del factor nuclear kappa B ( RANK = activador del receptor del factor nuclear kappa B que activa los osteoclastos ) en las células osteoblásticas humanas, lo cual sugiere que RE puede reducir la resorción al modular el sistema RANK / ligando RANK / OPG, el cual es esencial para la osteoclastogénesis.

Farmacocinética

La biodisponibilidad del RE se obtiene al enlazar o unir una molécula orgánica, el ácido ranélico, a dos átomos estables de estroncio. El estroncio es absorbido sobre la superficie del cristal del hueso y sólo un calcio de 10 es reemplazado en forma máxima en el cristal de apatita in-vivo, lo que indica que el estroncio reemplaza mínimamente el calcio en el hueso bajo tratamiento 4.

Esto nos indica la seguridad del RE y los resultados confirman que las dosis terapéuticas de RE no alteran la deposición de minerales en el hueso en las especies estudiadas, incluyendo a los humanos.

La absorción del RE es baja y parece ser saturable a medida que se aumenta la dosis (6-26 %), sin metabolitos observables, con una vida media corta, ~ 1 h, después de la administración de

2 000 mg, la presentación comercial.

La dosis debe ser administrada al momento de acostarse, ya que si se hace simultáneamente con calcio o con los alimentos, esto reducirá en forma marcada la biodisponibilidad del RE. La biodisponibilidad absoluta es de 2.5 % después de la dosis de 2 g de RE, debido a su baja lipofilicidad y su baja solubilidad.

No se observaron diferencias de género en la absorción 5.

Su excreción es casi total, 93 a 99 % , 7 días después de administrar agudamente el compuesto radiomarcado. La excreción es rápida y ocurre principalmente por la vía urinaria después de la administración IV ( 83- 92 % ) o a través del intestino después de la administración oral ( 83- 92 % ). Esto confirma la ausencia o la muy baja secreción gastrointestinal / biliar del ácido ranélico y confirma su baja absorción y las propiedades de eliminación rápida de la molécula.

Eficacia clínica de RE en osteoporosis

Se han publicado varios estudios clínicos hasta el momento.

● El que se comenta a continuación fué uno de los primeros, con el objetivo de tratar preventivamente la pérdida ósea después de la menopausia 6. No estuvo dirigido en sí al tratamiento de la osteoporosis.
A 160 mujeres postmenopáusicas se les administró prospectiva y aleatorizadamente RE durante 24 meses, en forma doble enmascarada y controlada con placebo. Las dosis utilizadas fueron de 125, 500 y 1 000 mg / día. Todas ellas recibieron 500 mg / día de calcio elemental. Edad promedio de 54 años, duración de la menopausia 3 años quienes presentaban un índice T = -1.4 + 1.4.
Al finalizar el estudio, la densidad mineral ósea ( DMO ) en columna vertebral se incrementó progresivamente sin que se observara un efecto de meseta. El porcentaje de variación entre RE y placebo fue de +5.53 vs. -0.75 %, respectivamente ( Intervalo de confianza = IC 95 % 3.90 vs 8.67, respectivamente; p < 0.001.
En cadera total y cuello femoral, el promedio porcentual de aumento fue de 3.2 y 2.5 %, respectivamente. El porcentaje de variación en el grupo que recibió 1 000 mg de RE comparado con placebo, fue significativamente diferente, +3.21 vs. -0.88 %; IC 95 % 1.86 y 6.31, respectivamente; +2.46 vs. -0.87; IC 95 % 0.69 y 5.96, respectivamente; p <>

La dosis de 1 000 mg por vía oral no indujo ninguna reacción adversa significativa comparada con placebo. Con base en estos resultados, se ha tomado la dosis diaria de 1 000 mg de RE, como posible tratamiento preventivo de la pérdida ósea después de la menopausia. De acuerdo con estos hallazgos, aunque hoy en día existe un debate muy grande sobre el tema y no hay un consenso definitivo disponible, podría manejarse la osteopenia con esta dosis ?

● En mujeres postmenopáusicas con fracturas osteoporóticas vertebrales se evaluaron los efectos de RE, durante un ensayo doble enmascarado y controlado con placebo 7.

Se administró RE en dosis de 500, 1 000 y 2 000 mg ó placebo, a 353 mujeres caucásicas, edad promedio de 66 años con índice de T -3.9 + 1.0, con un promedio de fracturas vertebrales por paciente de 2.7 + 2.5, duración promedio de la menopausia de 18 +/- 8 años e índice de masa corporal ( IMC ) de 25 +/- 3 kg / m2. A todas las mujeres se les administró un suplemento de 500 mg día de calcio así como 800 unidades internacionales ( UI ) de vitamina D3.

El incremento anual de la DMO en el grupo que recibió 2 000 mg de RE fué de + 7.3 %(p<>

Además, la dosis de 2 000 mg de RE se asoció con una reducción de 44 % en el número de pacientes que experimentaron una nueva deformidad vertebral. La histomorfometría no demostró defectos en la mineralización.

10 % de las pacientes en ambos grupos se retiraron del estudio debido a efectos adversos.

El RE se depositó en el nuevo hueso, en forma dependiente de la dosis, con un contenido significativamente más alto en el hueso canceloso y en forma más compacta, de acuerdo con la microradiografía cuantitativa.

● Un programa amplio de Fase III se inició en 1996, el cual incluye dos amplios ensayos clínicos para el tratamiento de la osteoporosis establecida.

- La Intervención Terapéutica de la Osteoporosis de la Columna Vertebral ( SOTI = Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention ) con el objetivo de evaluar los efectos de RE sobre el riesgo de fracturas vertebrales.

- El Tratamiento de la Osteoporosis Periférica ( TROPOS = Treatment of Peripheral Osteoporosis ) cuyo propósito principal fue evaluar los efectos de RE sobre las fracturas periféricas o sea las no vertebrales.

Todas las pacientes incluidas en estos dos estudios habían participado previamente en el estudio FIRST = Fracture Internacional Run-in Strontium ranelate Trials.

Las pacientes recibieron suplemento de calcio y vitamina D, los cuales fueron adaptados individualmente de acuerdo a sus necesidades, ya sea 500 ó 1 000 mg de calcio y 400 u 800 UI de vitamina D3 8.

Ambos estudios mencionados arriba fueron multinacionales, aleatorizados, doble enmascarados, controlados con placebo y con dos grupos paralelos de 2 000 mg / día de RE vs. placebo, en los que participaron 75 centros clínicos de 12 países en Europa y Australia. La duración de los estudios fue de 5 años, con un análisis estadístico importante planeado después de los primeros 3 años de seguimiento y realizado con lo que se denomina la población intentada para el tratamiento ( Intention-to-treat = ITT ).De las más de 9 000 mujeres postmenopáusicas osteoporóticas que tomaron parte en el estudio FIRST, se incluyó a 1 649 en el estudio SOTI9 con un promedio de edad de 70 años, así como 5 091 con promedio de edad de 77 años incluídas en el estudio TROPOS 10.

- El análisis primario del estudio SOTI evaluando el efecto de 2 000 mg de RE sobre las tasas de fractura vertebral, demostró 41 % de reducción en el riesgo relativo ( RR ) de experimentar una nueva fractura vertebral ( evaluación semicuantitativa ) con RE durante el lapso de 3 años al ser comparado con placebo.
139 pacientes con fractura vertebral vs. 222 ( RR = 0.59, IC 95 % 0.48 y 0.73,respectivamente; p < 0.01. El riesgo de experimentar una nueva fractura se redujo significativamente en el grupo con RE. La DMO se incrementó en el grupo tratado si se compara con placebo, + 14.4 vs. -1.3 %, respectivamente; p <>

Estos efectos benéficos fueron evidentes en forma temprana, desde el primer año de tratamiento. RE fue bien tolerado sin ningún evento adverso específico ( diarrea [ 6.1 % con RE vs. 3.6 % con placebo, p= 0.02] que desapareció después del tercer mes y gastritis leve [ 3.6 % con RE vs. 5.5 % con placebo, p= 0.07 ).

- En el estudio TROPOS al realizar también el análisis primario al 3er. año, evaluando los efectos de la administración de 2 000 mg /día de RE sobre las fracturas no vertebrales, se demostró una reducción del 16 % de todas las fracturas no vertebrales, de 36 % de las fracturas de cadera y de 31 % de las fracturas no vertebrales en mujeres mayores de 80 años. En forma similar al estudio SOTI y confirmando los hallazgos anteriores, hubo una reducción de 39 % en las fracturas vertebrales en este grupo.

- Se han realizado análisis adicionales de todos los estudios clínicos antes mencionados, con el pool de datos obtenidos de los estudios SOTI y TROPOS11-12, que demuestran datos muy interesantes.

Por ejemplo, que las fracturas vertebrales ocurren independientemente de los factores de riesgo basales para osteoporosis aunque esté presente un amplio espectro de riesgos para las mismas.

Se puede inferir razonablemente con base en estos datos, que el efecto benéfico del RE no varía según la DMO basal. Por lo tanto, se observó un significativo efecto antifractura del RE en un subgrupo de 176 mujeres con osteopenia, así el número de eventos de fractura vertebral incidental fuera bajo en él.

El riesgo disminuído en este subgrupo fue de 72 % ( RR 0.28, IC 95 % 0.07-0.99; p = 0.045).

Se conoce que aunque la DMO es un determinante importante del riesgo de fractura, de todas maneras se presenta una proporción de fracturas en mujeres con un índice de T mayor de – 2.5. En mujeres > 65 años, la proporción de fracturas atribuíbles sólo a la osteoporosis, según la definición de DMO con índice de T < - 2.5, oscila entre 10 a 44 %.

Como se anotó al comienzo de este resumen, no todas las mujeres osteopénicas deben ser tratadas, pero a medida que los métodos de identificación del riesgo sean mejorados, se identificará a aquellas con osteopenia que tienen una alta probabilidad para presentar fractura y en las cuales el tratamiento preventivo está indicado.

Puntos Importantes

● El Ranelato de Estroncio es el primer medicamento con efecto combinado sobre el metabolismo óseo: antiresortivo y formador de hueso. Por eso se le ha denominado agente de acción dual sobre el hueso ( Dual Action Bone Agent = DABA )

● Sus efectos benéficos sobre el aumento de la masa ósea y sobre la resistencia readquirida han sido demostrados por diferentes métodos

● No altera la mineralización ósea

● Su seguridad y tolerancia son muy buenas

● Presenta amplia eficacia clínica, previniendo fracturas vertebrales y no vertebrales

● Su efecto preventivo de fracturas en mujeres con osteopenia es interesante

● Con base en estos datos, la disponibilidad del Ranelato de Estroncio para el tratamiento de la osteoporosis es realmente la novedad actual

Referencias

1- Marie PJ. Strontium ranelate: a novel mode of action optimizing bone formation and resorption. Osteoporos Int 2005; 16: 7-10.
2- Marie PJ. Strontium ranealte: a dual mode of action rebalancing bone turnover in favour of bone formation. Curr Opin Rheumatol 2006; 18 ( suppl 1 ): S11-S15.
3- Arlot ME, Burt-Pichat B, Roux JP, et al. The effects of strontium ranelate on bone remodeling and bone safety assessed by histomorphometry in patients with postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 2005; 20 (Suppl. 1) :1084.
4- Bovin G, Deloffre P, Perrat B, et al. Strontium distribution and interactions with bone mineral in monkey iliac after strontium salt ( S 12911 ) administration. J Bone Miner Res 1996; 11: 1302-1311.
5- Reginster JY, Lecart M-P, Deroisy R, Lousberg C. Strontium ranelate: a new paradigm in the treatment of osteoporosis. Expert Opin Investig Drugs 2004; 13: 857 – 864.
6- Reginster JY, Deroisy R, Dougados M, Jupsin J, Colette J, Roux C. Prevention of early postmenopausal bone loss by strontium ranelate: a randomized, two-year, double-blind, dose-ranging, placebo controlled trial. Osteoporos Int 2002; 13: 925-931.
7- Meunier PJ, Slosman D, Delmas P, et al. Strontium ranelate: dose-dependent effects in established postmenopausal vertebral osteoporosis: a 2-year randomized placebo controlled trial. J Clin Endocrinol Metabolism 2002; 87: 2060-2066.
8- Reginster JY, Diez-Perez A, Ortolani S, Pors-Nielsen S, Meunier PJ. Calcium-vitamin D supplementation in clinical trials of osteoporosis should be titrated on the basis of pre-study assessments. Osteoporos Int 2002; 13 (S1): S24.
9- Meunier PJ, Roux C, Seeman E, Ortolani S, Badurski JE, Spector TD, et al. The Effects of Strontium Ranelate on the Risk of Vertebral fracture in Women with Postmenopausal Osteoporosis. N Engl J Med 2004; 350: 459-68.
10- Renginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC, Adami S, Compston C, Phenekos C, et al. Strontium ranealte Reduces the Risk of Nonvertebral Fractures in Postmenopausal Women with Osteoporosis: Treatment of Peripheral Osteoporosis ( TROPOS ) Study. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 2816-2822.
11- Seeman, E. Strotium ranelate: vertebral and non-vertebral fracture risk reduction. Curr Opin Theumatol 2006; 18 (Suppl 1): S17-S20.
12- Roux C, Reginster JY, Fechtenbaum J, Kohtla S, Sawicki A,Tulassay Z, et al. Vertebral Fracture Risk Reduction with Strontium Ranelate in Women with Postmenopausal Osteoporosis Is Independent of Baseline Risk Factors. J Bone Miner Res 2006; 21: 536-542.


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Miércoles 25 de Abril, 2007

Tibolona en Síntomas Vasomotores y Atrofia Genital

Jaime Urdinola M.D.

AK 9 116-20 CS 326 - Asociación Médica de los Andes - Bogotá D.C. Colombia
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Coloquio /Almuerzo sobre Menopausia – Miércoles Abril 25 , 2007 - Sala de Juntas 1er Piso Asociación Médica de los Andes - AK 9 116-20 Bogotá D.C. Colombia

A la tibolona se le ha denominado hoy en día como STEAR = selective tissue estrogenic activity regulator = regulador tisular selectivo de la actividad estrogénica 1, ya que se convierte rápidamente a 3 metabolitos activos. Los metabolitos 3α- OH y3β-OH tienen efectos estrogénicos sobre hueso, vagina y el sistema nervioso central, mientras que el isómero Δ4, activo localmente en el endometrio, tiene propiedades gestagénicas y androgénicas y de esta forma previene la estimulación endometrial. No hay estimulación a nivel del tejido mamario debido a los efectos sobre la actividad enzimática local , que inhiben la formación de compuestos estrogénicos activos 2.

Por otra parte, es bien conocido que después de la menopausia, la producción de esteroides ováricos disminuye. Esto conlleva a síntomas vasomotores como las oleadas de calor y la sudoración nocturna y a la atrofia urogenital expresada en la vaginitis atrófica, la uretritis y la dispareunia.

Estudios clínicos han demostrado que los efectos estrogénicos de la tibolona alivian los síntomas vasomotores y mejoran la atrofia genital, así como también previenen la pérdida ósea y aumentan la densidad mineral ósea ( DMO ). En contraste, la falta de estimulación del endometrio y del tejido mamario lleva a baja incidencia de hemorragia genital y de tensión mamaria, promoviendo su uso como una alternativa tolerable y aceptable para algunas pacientes 3.

Como la tibolona aún no ha sido aprobada aún por la FDA ( Federal Drug Administration ) de EE.UU., S. Drosman y colaboradores del Centro Génesis para Investigación Clínica en San Diego, California y de la Clínica de Mujeres de Lincoln, Nebraska en EE.UU., realizaron un estudio para demostrar la seguridad y la eficacia de tibolona, con dosis baja de 1.25 mg ( no disponible en Colombia ) y la usual de 2.5 mg, en el tratamiento de síntomas vasomotores moderados a severos y de los síntomas asociados a la atrofia vaginal 4.

Se diseñó un estudio controlado con placebo, doble enmascarado, aleatorizado y multicéntrico, con 367 mujeres postmenopáusicas saludables, quienes experimentaban un mínimo de 7 oleadas de calor de moderadas a severas por día ó de 60 episodios durante la semana. Las pacientes se aleatorizaron para recibir diariamente 1.25 ó 2.5 mg de tibolona o placebo, durante 12 semanas. Las evaluaciones se realizaron en la semana 4, 8 y 12 de tratamiento. La severidad y la frecuencia de las oleadas de calor fueron registradas en diarios por las pacientes, diariamente.

Los resultados demostraron que 2.5 mg de tibolona redujeron significativamente (P menor 0.001 ) el número promedio de oleadas de calorsi se compara con placebo en la semana 4, 8 y 12. La diferencia entre 1.25 mg de tiboona y placebo también fué significativa ( P menor 0.001 ) en la semana 8 y 12.

Los hallazgos sobre la disminución en la severidad promedia diaria de las oleadas de calor fué similar, con reducciones mayores significativas en la semana 4 y 8 ( P menor 0.05 ) con 2.5 mg de tibolona vs. placebo y en las semanas 8 y 12 con la dosis de 1.25 mg de tibolona vs. placebo ( P menor 0.001 ).

El cuestionario que llenaron las pacientes sobre síntomas menopáusicos de atrofia demostró que 2.5 mg de tibolona redujo significativamente la nocturia ( P menor 0.05 ) vs. placebo, en las semanas 4, 8 y 12 y la urgencia urinaria en la semana 4.


Si se compara con placebo, ambas dosis de tibolona también aumentaron de manera significativa ( P menor 0.001 ) el índice de maduración vaginal desde la línea de base.

La incidencia general de eventos adversos fué similar en todos los grupos de tratamiento.

Con estos datos, los autores concluyeron que tibolona es efectiva y bien tolerada para el tratamiento de los síntomas vasomotores de moderados a severos y sobre los efectos de la atrofia genital asociados con la menopausia.

Tibolona tampoco demostró efectos adversos sobre la morfología endometrial, comparando el resultado de la biopsia endometrial de ingreso con la del final del estudio.

La mayoría de las mujeres no presentaron sangrado o manchado genital y tampoco se presentó clara ganancia de peso en ninguno de los grupos.

Frente a las otras ventajas aducidas sobre este medicamento, se ha hecho poco énfasis en su eficacia en el manejo de los síntomas vasomotores y sobre la atrofia génitourinaria, las dos indicaciones actualmente aprobadas de los esteroides sexuales para el manejo de la menopausia, aunque existen numerosas publicaciones al respecto.

En los estudios comparativos frente a la terapia hormonal clásica, tibolona ha probado ser tan eficaz como esta, en relación al 17β-estradiol, al valerato de estradiol y los estrógenos equinos conjugados, administrados solos o en combinación con un régimen de gestágeno secuencial o combinado.

La dosis de 2.5 mg de tibolona continúa como la dosis óptima si se compara también este estudio con el de Landgreen y colaboradores 5-6 con 775 mujeres postmenopáusicas sintomáticas y 4 dosis diferentes de tibolona, como ya se revisó anteriormente durante otro de estos coloquios.

Pero la confirmación de la eficacia de una dosis más baja, de 1.25 mg equivalente a la mitad de la dosis ideal, es un dato alentador, ya que tibolona cuenta también según esto con una dosis baja, segura y efectiva, en momentos en que se trata de administrar la cantidad más baja de esteroides sexuales con una respuesta terapéutica adecuada.

Se debe aclarar, que como el estudio no requería que las mujeres reclutadas tuvieran al ingreso síntomas menopáusicos de atrofia, este no fue diseñado para considerar este punto como un desenlace final para el análisis. Por lo tanto, no tiene el poder para hacer comparaciones basadas en este parámetro.Pero esto no invalida el efecto sobre la mejoría de la nocturia y la urgencia urinaria.

Referencias

1- Kloosterboer HJ. Tissue-selectivity: the mechanism of action of tibolone. Maturitas 2004; 48(Suppl 1): S30-S40.
2- de Gooyer ME, Overklift Vaupel Kleyn GT, Smits KC, Ederveen AGH, Verheul HAM, Kloosterboer HJ. Tibolone: a compound with tissue specific inhibitory effects on sulfate. Moll Cell Endocrinol 2001; 183:55-62.
3- Moldelska K, Cummings S. Tibolone for postmenopausal women: systemic review of randomized trials. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 16.23.
4- Swanson SG, Drosman S, Helmond FA, Stathopoulos VM. Tibolone for the treatment of moderate to severe vasomotor symptoms and genital atrophy in postmenopausal women: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Menopause 2006; 13: 917-25.
5- Landgreen MB, Coehling-Bennink HJT, Engelen S. Dose response analysis of effects of tibolone on climacteric symptoms. Br J Obstet Gynaecol 2002; 109: 1109-1114.
6- Landgreen MB, Helmond FA, Engelen S. Tibolone relieves climacteric symptoms in highly symptomatic women with at least seven hoy flushes and swats per day. Maturitas 2005; 50: 222-230.



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El Corazón de la Mujer Menopáusica Colombiana

Cómo evaluar el Corazón de la Mujer Menopáusica Colombiana

Miércoles 28 de Febrero, 2007

Cómo evaluar el Corazón de la Mujer Menopáusica Colombiana


Jaime Urdinola M.D.

AK 9 116-20 CS 326 - Asociación Médica de los Andes - Bogotá D.C. 10 – Colombia
Teléfono: 571/ 215 23 00 - Celular: 57/ 315 236 28 08
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Coloquio /Almuerzo sobre Menopausia – Miércoles 28 de Febrero, 2007 - Sala de Juntas
1er Piso - Asociación Médica de los Andes - AK 9 116-20Bogotá D.C. 10 Colombia

Así como en el mundo desarrollado, en Colombia las enfermedades cardiovasculares también ocupan el primer lugar dentro de las causas de mortalidad.

Según los datos del DANE del año 2005(1) la población de mujeres mayor de 45 años presentó 25 605 fallecimientos por esta causa. A su vez, las muertes debidas a tumor maligno de la mama ( como lo denomina el DANE ) durante ese año en el mismo grupo etáreo, totalizaron 1 579 casos.

Si lo expresamos en muertes por 100 000, debido a causas cardiovasculares son 119.5 x 100 000 versus 7.4 x 100 000, respectivamente. Estos datos confirman una vez más, que una mujer en nuestro país tiene 16.2 veces mayor riesgo para morir del corazón que por un carcinoma mamario.

Ante la magnitud y la actualidad del problema, el próximo Congreso Nacional de Menopausia en Barranquilla, que se realizará del 7 al 10 de Marzo, 2007, desarrollará este tema como uno de los clave del evento. Asimismo, se presenta el tópico durante este coloquio, como una actualización y para la preparación anticipada del congreso.

En general, la mitad de los casos del primer evento coronario ocurre en individuos asintomáticos, y con mayor razón en las mujeres, quienes tienen una percepción diferente del dolor y cuyos síntomas son distintos a los clásicos que estamos acostumbrados a apreciar en los hombres.

Si consideramos que el papel ya sea del ginecólogo como médico de atención primaria por excelencia de la mujer, o del médico general, es el de implantar una terapia apropiada de prevención primaria, debemos poder identificar en forma temprana y precisa a aquellas mujeres que se encuentran en riesgo. En seguida aparecen dos de las herramientas que podrían utilizarse con este fin.

Para simplificar la tarea de evaluar el riesgo, a partir del Índice de Framigham, las guías del panel de The third National Cholesterol Education Program ( ATP III ) recomiendan la utilización de un índice que se pueda aplicar en el consultorio. Este algoritmo predictivo incluye edad, niveles de colesterol total y del colesterol HDL, si es o no fumadora y la presión arterial, con el fin de estimar el riesgo para presentar infarto del miocardio o muerte por causa cardiovascular, durante los siguientes 10 años, como aparece en la tabla siguiente.

Tabla 1. Riesgo estimado a 10 años para la mujer ( Puntos del Indice de Framingham )
Edad Puntos
20-34 -7
35-39 -3
40-44 0
45-49 3
50-54 6
55-59 8
60-64 10
65-69 12
70-74 14
75-79 16


Colesterol Edad en años / Puntos
Total 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
< 160 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 1
200-239 8 6 4 2 1
240-279 11 8 5 3 2
> 280 13 10 7 4 2


Edad en años / Puntos
20-39 40-49 50-59 60-69 70-79

No fumadora 0 0 0 0 0
Fumadora 9 7 4 2 1


HDL ( mg / dL ) Puntos
> 60 - 1
50-59 0
40-49 1
< 40 2

Presión sistólica ( mm Hg ) Sin tratamiento Con tratamiento
< 120 0 0
120-129 1 3
130-139 2 4
140-159 3 5
> 160 4 6

Puntaje Total Riesgo a 10 años %

< 9 < 1
9 1
10 1
11 1
12 1
13 2
14 2
15 3
16 4
17 5
18 6
19 8
20 11
21 14
22 17
23 22
24 27
> 25 > 30

Son 3 los niveles de riesgo para infarto del miocardio, localizándose el nivel intermedio entre 10 a 20 %.

Sin embargo, una conferencia posterior en 2003 del Colegio Norteamericano de Cardiología sugirió que este grupo se reclasificara entre 6 a 20 % de riesgo.

Aunque las guías del ATP III establecen pautas para el tratamiento de las dislipidemias con base en el Índice de Framingham, estudios posteriores también sugirieron que la predicción clasificaba erróneamente ambos riesgos cardiovasculares, tanto el clínico como el subclínico, en mujeres postmenopáusicas asintomáticas. Tampoco el Indice de Framingham predice otros eventos como el accidente cerebrovascular ( ACV ), la angina o la revascularización coronaria, aún si esta última se realiza con el fin de tratar el síndrome coronario agudo.

Durante este mes de febrero 2007, Paul Ridker publica en JAMA (3)un nuevo índice, el Reynolds Risk Score, el cual encuentran en Internet en :
http://www.reynoldsriskscore.org


Analizó 25 000 mujeres sanas mayores de 45 años en EE.UU., quienes fueron seguidas durante 10.2 años, en búsqueda de enfermedad coronario y ACV. Evaluaron 35 factores de riesgo, en forma aleatorizada en 2/3 de la muestra de la cohorte y evaluaron la validez del nuevo algoritmo de riesgo en las mujeres restantes. Lo importante es que este índice es simple de usar con la ayuda del computador y de la Internet. Agrega dos variables, una es el antecedente familiar de muerte prematura por enfermedad cardíaca, así como la determinación de la PCR ( Proteína C Reactiva ) ultrasensible. Este último factor por separado ha sido validado en otras poblaciones. Además, este modelo permite la predicción del total de eventos por enfermedad cardiovascular, incluyendo ACV y revascularización coronaria.

Aunque es un instrumento bueno, el nuevo modelo reclasificó 5 % de las mujeres con riesgo intermedio a la categoría de riesgo elevado. 13.4 % de mujeres pasaron a la categoría de riesgo muy bajo, es decir < 5 %.

No se puede tampoco afirmar aún, que al incorporar las 2 variables mencionadas, esto dé como resultado menor morbilidad cardiovascular de una manera costo-efectiva, pero lo que sí parece claro es que la evaluación del riesgo será más precisa.

Añadir el antecedente familiar es un factor que impacta fuertemente la predicción del riesgo a 10 años, aunque en forma subjetiva siempre ha sido utilizado por los cardiólogos, como un predictor sólido.

La determinación de la PCR ultrasensible en nuestro país todavía no se encuentra estandarizada. Otro de los inconvenientes es su costo. Por otra parte, la población que Ridker estudió, no incluyó de manera significativa a miembros de la raza negra o a los llamados “hispanos” en EE.UU., quienes tienden a presentar niveles más elevados de PCR ultrasensible.
Por las razones anteriores, son más sencillas de aplicar las guías del ATP III actualmente en nuestro país. Hay que anotar también, que los hombres tienen mayor incidencia de enfermedad coronaria a pesar que presenten bajos niveles de PCR, sin que los estudios hasta ahora hayan permitido explicar esta paradoja entre ambos géneros.

Finalmente, algo paradójico en este caso. El Indice de Riesgo de Reynolds fue validado en mujeres. No se sabe aún si funciona de la misma manera en hombres.

Tampoco se ha establecido la correlación que pueda tener con otros marcadores de riesgo, como los índices de calcificación de las coronaria so con la prueba de esfuerzo, que no fueron evaluados en el estudio que se analiza.

La Asociación Norteamericana del Corazón también actualizó sus guías (4) de prevención,
con un nuevo modelo aunque similar al del ATP III. Tal vez los puntos interesantes son el uso de aspirina en mujeres de alto riesgo y en aquellas mayores de 65 años, ya que este tipo de prevención sobrepasa el riesgo de la hemorragia gastrointestinal. No recomienda ni para prevención primaria ni secundaria la utilización de suplementos de vitaminas antioxidantes como las vitaminas E, C o los betacarotenos, tampoco el uso de ácido fólico ni la terapia hormonal o los moduladores de estrógenos ( SERM ). La información de base proviene de 75 % de hombres caucásicos, aunque reconoce que es la mejor información disponible en el momento.

No se debe olvidar, que de todas maneras el riesgo cardiovascular para la mujer persiste a largo plazo. Datos del estudio de Framingham indican que el riesgo durante la vida restante para una mujer de 50 años, que en el momento de la evaluación está libre de riesgo, puede ser de 39 %. Esto excede el riesgo a largo plazo para cáncer de seno, cáncer de pulmón y cáncer colorectal combinados. Los índices desarrollados hasta ahora son unos buenos instrumentos, aunque deba reconocerse las limitaciones aquí anotadas. Su valor predictivo actualmente sólo se extiende hasta 10 años en el futuro.

El ginecólogo y el médico del Siglo XXI deben incorporar de rutina la aplicación de estos instrumentos en la consulta rutinaria, para identificar y orientar a la mujer en riesgo. De otra forma no se da cabal cumplimiento al cuidado que se nos ha encargado de la mujer.

Referencias

1. DANE [ homepage on the Internet ]. Bogotá D.C.: Cuadro 5. Defunciones, por grupos de edad y sexo, según lista de causas agrupadas 6/67 CIE -10 de OPS Preliminar. Available from:
http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_content&task=category&sectionid=16&id=395&Itemid=891.
2. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education program ( NCEP ) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of high blood cholesterol in adults ( Adult Treatment Panel III ). JAMA.2001; 285:2486 – 2497.
3. Ridker PM, Buring JE, Rifai N, Cook NR. Development and validation of improved algorithms for the assessment of global cardiovascular risk in women: the Reynolds Risk Score. JAMA. 2007; 297: 611-9.
4. Mosca L, Banka C, Benjamin E, Berra K, Bushnell C, Dolor RJ, et al. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women: 2007 update. Circulation. 2007 Feb 19; [Epub ahead of print]. Available at: http://circ.ahajournals.org

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Control de Síntomas Climatéricos con Diferentes Dosis de Tibolona

Miércoles 31 de Mayo, 2006

Control de síntomas climatéricos con diferentes dosis de Tibolona

Control de síntomas climatéricos con diferentes dosis de Tibolona

Control de los síntomas climatéricos con diferentes dosis de Tibolona

Jaime Urdinola M.D.
Avenida 9 117-20 Cons. 326
Asociación Médica de los Andes - Bogotá D.C. 10 – Colombia
Teléfono: 571/ 215 23 00 Celular: 57/ 315 236 28 08
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Coloquio /Almuerzo sobre Menopausia – Miércoles 31 de Mayo, 2006
Sala de Juntas - 1er Piso - Asociación Médica de los Andes - Avenida 9 117-20
Bogotá D.C. 10 Colombia




El manejo de los síntomas climatéricos es prácticamente la única indicación actual de la terapia hormonal con esteroides, aprobada por la mayoría de las agencias regulatorias de medicamentos en el mundo después de la primera publicación de resultados de la WHI ( Iniciativa de Salud femenina )1

Tibolona, un STEAR = Selective Tissue Estrogenic Activity Regulador = Regulador Selectivo Tisular de la Actividad Estrogénica puede cumplir el papel de las terapias estrogénicas clásicas, previniendo al mismo tiempo la estimulación endometrial 2 . Este efecto de control de las oeladas de calor se debe a la potencia estrogénica que le confieren sus dos metabolitos estrogénicos, 3-alfa y 3-beta.

La prevención de la estimulación endometrial se debe al tercer metabolito de la tibolona, el Δ 4-isómero, que al poseer propiedades androgénicas y gestagénicas y al ser formado en el hígado, en el intestino y localmente en el mismo endometrio, previene su estimulación.

Previamente existían datos acerca de la eficacia de la dosis usual y que es la que se consigue en Colombia, de 2.5mg, para el alivio de los síntomas climatéricos, efecto que se había comparado con la dosis de la terapia basada en estrógenos 3-4.

Landgren et al 5 del Hospital Karolinska en Estocolmo, Suecia y en 28 centros en total en Suecia, Holanda, Finandia y Noruega establecieron la potencia de 4 dosis de tibolona para el alivio de los síntomas climatéricos, en un subgrupo de mujeres que se encontraban muy sintomáticas , con un mínimo de 7 episodios de oleadas de calor y sudores cada día.-

Participaron 770 mujeres que recibieron tibolona en dosis de 0.625, 1.25, 2.5 ó 5 mg o placebo, durante 12 semanas. De las 770, 317 presentaban por lo menos 7 episodios de oleadas de calor y sudores. La frecuencia y la intensidad de los síntomas climatéricos se evaluaron en forma basal y a las 4, 8 y 12 semanas de tratamiento.

En la investigación en referencia se tuvo en cuenta también el manchado / sangrado vaginal mediante el uso de tarjetas diarias, así como el registro de eventos adversos averiguado mediante preguntas activas.

En los resultados se pudo apreciar, que tibolona induce una disminución en la frecuencia y en la intensidad de los síntomas climatéricos, en forma estadísticamente significativa y en dosis de 1.25 mg o más al hacer la comparación con placebo.

La incidencia de manchado / sangrado vaginal o de eventos adversos fue similar en todos los grupos que recibieron osis de tibolona, excepto en el grupo que recibió 5 mg de tibolona, donde la incidencia fue aproximadamente el doble. En relación a este efecto, se ha comparado el uso de la tibolona con la terapia hormonal clásica combinada continua, presentándose el sangrado durante los primeros meses de tratamiento aunque en menor cantidad 6.

La tasa de abandono debida a un insuficiente efecto terapéutico fue sustancialmente más alta en los grupos con una dosis de tibolona de 0.625 y 1.25 mg, cerca del 10 %, si se les compara con los grupos que recibieron las dosis de 2.5 y 5.0 mg, cerca del 1 %.

Los autores concluyen que los esfectos de la tibolona, en este subgrupo de mujeres muy sintomáticas no difieren mucho de la población total estudiada.
Ellos consideran que una dosis diaria de 2.5 mg es la dosis óptima para ambas poblaciones, para la población total del estudio así como para el subgrupo de mujeres muy sintomáticas. Sin embargo, si se deseara optimizar el tratamiento individual, la dosis de 1.25 mg podría tomarse también en consideración.

La incidencia y la naturaleza de los eventos adversos informados fueron menores así como el número de mujeres que descontinuaron fue bajo, lo que indica una buena aceptación general del tratamiento.





Referencias

1- Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: princi- pal results from the Women’s Health initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 321- 333

2- Kloosterboer HJ. Tibolone: a steroid with a tissue-specific mode of action. J Steroid Biochem Mol Biol 2001; 76:231-8

3- Modelska K, Cummings S. Clinical review 140. Tibolone for postmenopausal women.: systematic review of randomised trials. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 16-23

4- Landgren MB et al. Dose-response analysis of effect of tibolone on climacteric symptoms. BJOG 2002; 109:1109-14

5- Landgren MB, Helmond FA, Engelen S. Tibolone relieves climacteric symptoms in highly symptomatic women with at least seven hot flushes and sweats per day. Maturitas 2005; 50:222-230

6- Archer DF, Picar JH, Bottiglioni F. Menopause Study Group. Bleeding patterns in postmenopausal women taking continuous combined or sequential regimens of conjugated estrogens with medroxyprogesterone acetate. Obstet Gynecol 1994; 83:686-92

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La Terapia Hormonal y la Enfermedad Cardiovascular

La Polémica Continúa

La Terapia Hormonal ( TH ) y la Enfermedad Cardiovascular ( ECV )

La Terapia Hormonal ( TH ) y la Enfermedad Cardiovascular ( ECV )

La Terapia Hormonal ( TH ) y la Enfermedad Cardiovascular ( ECV )

Jaime Urdinola M.D.

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Coloquio /Almuerzo sobre Menopausia – Febrero 15, 2006
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Pasaron décadas basadas en pruebas / evidencia de estudios observacionales, acerca del uso de la TH en la prevención de la ECV en mujeres postmenopáusicas.

Sin embargo, a la luz de los últimos estudios aleatorizados y controlados, que han examinado los efectos de la TH sobre la ECV, una respuesta definitiva sobre su valedera indicación en prevención, no parece estar aún disponible.

Para intentar aclarar las dudas, está el análisis sistemático de Dianna J. Magliano et al. 1, aparecido en forma adelantada en la edición electrónica del BJOG, el cual revisa las bases de datos MEDLINE, EMBASE, la Biblioteca Cochrane, DARE y CENTRAL, y entre 1004 resúmenes analizados sólo selecciona los siguientes estudios, de alta calidad, controlados con placebo y aleatorizados y que tuvieran siquiera un año de duración:

- ERA = Estrogen Replacement and Atherosclerosis Trial 2
- ESPRIT = Oestrogen in the Prevention of Reinfarctation Trial 3
- HERS = Heart and Estrogen Replacement Study 4-6
- WAVE = Women’s Angiographic Vitamin and Estrogen Trial 7
- WEST = Women’s Estrogen for Stroke Trial 8
- WHI-EP = Women’s Health Initiative Estrogen and Progestogen Trial 9-11
- WHI-E = Women’s Health Initiative Estrogen Only Trial 12

Se analizaron –en este metanálisis - los riesgos relativos ( RR ) para todas las causas de mortalidad, la Enfermedad Cardíaca Coronaria, el Infarto Agudo del Miocardio (IAM ) no fatal y toda la Enfermedad Cerebrovascular ( ECV ).

Estos autores no encontraron que la TH tuviera un efecto significativo para todas las causas previamente anotadas, pero el RR para ECV fue de 1.29 ( Intervalo de Confianza = IC 1.13 – 1.48 ).

Concluyen por lo tanto, que la TH no cambia de manera significativa el riesgo para todas las causas de mortalidad, para la muerte por ECC o para el IAM no fatal pero sí incrementa el riesgo de ECV en la mujer postmenopáusica.

Al final de su publicación hacen varias aclaraciones. Por ejemplo, los estudios hastaahora han sido realizados principalmente en lo que en EE.UU se denomina mujeres de origen caucásico, necesitándose investigación en otras poblaciones. El WHI no se ajusta totalmente a esta aclaración.
La investigación debería concentrarse más en mujeres con alto riesgo para ECV, como por ejemplo las diabéticas o aquellas con estados de hipercoagulabilidad.
No existe claridad completa sobre la relación existente entre diferentes combinaciones hormonales, dosis y preparados, las interacciones posibles de la TH con la homocisteína o el efecto potencial de modificación que pueda tener la aspirina.

Por las razones anteriores, uno debe interpretar y comparar cuidadosamente los efectos de la TH y balancear el riesgo / beneficio en forma individual para cada paciente.
De acuerdo con lo que anotan estos autores, el uso de TH durante 3 a7 años no aumenta el riesgo para ECV, aunque no tenga efecto sobre los otros factores.
Consideran finalmente, con base en los datos obtenidos, que el uso de la TH en la reducción del riesgo o en la prevención de la ECV no está justificado de acuerdo a este análisis sistemático y metanálisis de estudios experimentales.


Entretanto, apareció hace 2 días la publicación de la WHI sobre el impacto de la terapia con sólo estrógenos sobre la ECV 13 , el cual analiza 10739 mujeres con edad promedio de 63.6 años, quienes previamente habían sido sometidas a histerectomía. Este informe incluye los resultados finales, adjudicados para los desenlaces de eficacia primaria
( IAM o muerte coronaria ), para los desenlaces coronarios secundarios y el análisis de los subgrupos. Los autores indican que los estrógenos equinos conjugados no proporcionaron, en general, protección contra IAM o contra la muerte coronaria en mujeres postmenopáusicas aparentemente sanas, durante un período de uso de 7 años. Afirman los investigadores, sinembargo, que los resultados sugieren un riesgo disminuído para la ECC tratada sólo con estrógenos, en mujeres de 50 a 59 años.

Y para continuar con la polémica que no cesa, Francine Grodstein publica en Enero 2006 14 un nuevo análisis sobre su Estudio de las Enfermeras ( NHS ), en la misma línea y con conclusiones similares a sus informes previos, intentando aclarar una vez más los hallazgos discrepantes entre sus hallazgos y los reportados por la WHI. Se refiere específicamente a un análisis prospectivo sobre la relación entre TH y ECV, relativa a la edad y el tiempo de iniciación desde la menopausia, en participantes postmenopáusicas del NHS, con seguimiento realizado entre 1976 y 2000. Aquellas mujeres que inician la TH cerca de la menopausia tienen un riesgo significativamente disminuído de ECC. Sus datos apoyan la posibilidad que el momento de iniciación de la TH en relación al comienzo de la menopausia pueda influenciar el riesgo coronario. Hace la salvedad, de que muy pocas mujeres en el NHS iniciaron su terapia una vez avanzada la menopausia y que fueran sometidas a la debida aleatorización. . Por esta razón y con los datos disponibles, no se atreve a sacar conclusiones firmes y definitivas.

Deberemos esperar a los resultados del estudio
- KEEPS = Kronos Early Estrogen Prevention Study, el cual es un ensayo aleatorizado, controlado y doble enmascarado de 720 mujeres que proporcionan datos prospectivos sobre los riesgos y beneficios de la TH temprana en la menopausia, particularmente en relación a la progresión de la arterioesclerosis ?

La polémica continúa…

Referencias
1- Magliano J et al. Hormone therapy and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2006; 113: 5-14
2- Herrington DM et al. Effects of estrogen replacement on the progression of coronary-artery atherosclerosis. N Engl J Med 2000; 343: 522- 29
3- Cherry n et al. Oestrogen therapy for prevention of reinfarctation in postmenopausal women: a randomized placebo controlled trial. Lancet 2001; 360: 2001-2008
4- Grady D et al. Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen / progestin Replacement Study follow-up ( HERS II ). JAMA 2002; 288: 49-57
5- Simon JA et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of stroke: The Heart and Estrogen / progestin Replacement Study ( HERS ). Circulation 2001; 103: 638 – 642
6- Hulley S et al. Noncardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen / progestin Replacement Study follow-up ( HERS II ). JAMA 2002; 288: 58-66
7- Waters DD et al. Effects of hormone replacement therapy and antioxidant vitamin supplements on coronary atherosclerosis in postmenopausal women: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 22432-2440
8- Viscoli CM et al. A clinical trial of estrogen – replacement therapy after ischemic stroke. N Engl J Med 2001; 345: 1243 – 1249
9- Smoller WS et al. Effect of estrogen plus progestin on stroke inm postmenopausal women: the Women’s Health initiative: a randomized trial. JAMA 2003; 289: 2673 – 2684
10- Manson JE et al. Estrogen plus progestin and the risk of coronary heart disease. N Engl J Med 2003; 349: 523 – 534
11- Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 321- 333
12- Anderson GL et al. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy, the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004; 291. 1701 – 1712
13- Hsia J et al. Conjugated equine Estrogens and Coronary Heart Disease. The Women’s Health Initiative. Arch Intern Med 2006; 166: 357- 365
14- Grodstein F et al. Hormone Therapy and Coronary Heart disease: The Role of Time since Menopause and Age at Hormone Initiation. J Women’s Health 2006; 15: 35- 44


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Reducción del Colesterol: Dieta y Estatinas

Reducción del Colesterol: Dieta y Estatinas

Reducción del Colesterol: Dieta y Estatinas

Jaime Urdinola M.D.
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Coloquio /Almuerzo sobre Menopausia Agosto 31, 2005
Sala de Juntas 1er Piso Asociación Médica de los Andes Avenida 9 117-20
Bogotá D.C. 10 – Colombia
Invitado: Dr. Enrique Melgarejo R.
Cardiólogo - Electrofisiólogo
Profesor Titular Medicina - Universidad Militar Nueva Granada
Director Médico ANGIOGENESIS, Bogotá D.C.




DISLIPIDEMIA Y CARDIOLOGIA DE LA MUJER

Se proyecta que este año 2005 mueran en Colombia 26840 mujeres por problemas cardiovasculares.
La mortalidad cardiovascular en las mujeres se ha incrementado durante los últimos 25 años.
El problema crucial radica en el cambio de estilo de vida: la mujer actual es más competitiva, maneja una carga laboral “doble” (trabajo y hogar), es más propensa al distrés, se ha tornado cada vez más sedentaria con las consecuencias de obesidad, fuma mucho más y se nutre en forma inapropiada.
A todo lo anterior se agrega que por el simple hecho de empezar la menopausia, hay un casi abrupto cambio en su perfil lipídico: disminuye el colesterol “bueno” o HDL y aumentan los triglicéridos, los cuales tienen un gran componente de moléculas pequeñas densas aterogénicas.
Si sumamos todo lo anterior, la mujer menopáusica que no ha llevado un estilo de vida adecuado, al llegar a la 5ª década de la vida sufre en una alta proporción el riesgo a desarrollar aterosclerosis y arterioesclerosis (placas en la pared vascular y endurecimiento arterial, respectivamente).
De ahí la importancia de conocer el perfil lipídico COMPLETO en la mujer antes de llegar a la menopausia para establecer su riesgo aterogénico y empezar oportunamente los cambios terapéuticos de estilo de vida.

Qué es un perfil lipídico completo?

Deberá cuantificarse el colesterol total, el colesterol LDL (o “malo”) , el HDL (o “bueno”) y los triglicéridos. P.Ej: tener un colesterol total de 248mg/dl = alto- puede ser engañoso, ya que puede estar aumentado a expensas de la fracción HDL, que por el contrario es protectora.

Cómo se debe manejar la dislipidemia?

Actualmente ha cambiado el abordaje del problema de la dislipidemia.
Se maneja con el nuevo concepto de “Riesgo Global”.
Estos es: establecer el r i e s g o i n d i v i d u a l de cada persona para tener un desenlace tal como infarto, angina de pecho, intervencionismo tal como “by-pass” = puente coronario o angioplastia-stent, o mortalidad cardiovascular.
Para lo anterior se aplican las tablas de Framingham –de dominio público- o las de SCORE (europeas). Estas tablas se basan en datos de hipertensión arterial sistólica tratada y/o no controlada, tabaquismo, perfil lipídico, presencia de hipertrofia ventricular izquierda (electrocardiograma) y la tabla automáticamente da un puntaje, que según su rango, clasifica a la persona en Riesgo muy Alto, Riesgo Alto, Riesgo Intermedio y Riesgo Latente.
Con base en el riesgo obtenido, se procede a fijar las METAS del tratamiento.
- Si es de riesgo Muy Alto, la fracción LDL del colesterol deberá estar por debajo de 70mg/dl.
- Si está en Riesgo Alto, la meta para el LDL deberá ser <100 mg/dl.
- Para Riesgo Intermedio, el LDL deberá estar por debajo de 130mg/dl.
- En Riesgo Bajo o latente, por debajo de 160mg/dl.
- La fracción HDL deberá idealmente estar siempre por encima de 45mg/dl.
- Los triglicéridos por debajo de 150mg/dl, especialmente si hay componentes del Síndrome Metabólico (Obesidad abdominal, HDL bajo, intolerancia a carbohidratos, triglicéridos altos y/o hipertensión arterial).

Un hecho práctico y racional es que a toda mujer diabética tipo II –independientemente de si es o no menopáusica - , no es necesario aplicarle las tablas, ya que por el simple hecho de ser diabética, deberá ser clasificada como Riesgo Alto.
Otra historia es si es menopáusica precoz y diabética: Riesgo Muy Alto.
Al enfermo (a) diabético (a ) se le considera como un paciente para Prevención Secundaria. En otras palabras, el hecho de ser diabético, se comporta desde el punto de vista de riesgo de mortalidad cardiovascular como el de una persona no diabética quien ya sufrió un infarto. Además –como ya se comentó en el Foro anterior del Dr Jaime Urdinola-, la enfermedad coronaria es más agresiva y letal en las mujeres. La mujer hace infartos más extensos, se re-infarta más y sobrevive menos un infarto con relación al hombre.

Si una mujer tiene el denominado Síndrome Metabólico –ver arriba-, tampoco es necesario aplicar las tablas, puesto que su Riesgo será automáticamente el calificado como de Riesgo Intermedio.

El Riesgo Global determina también las metas de cifras tensiónales

- Si es una mujer diabética, la meta deberá ser <130/80mm Hg.
- Si tiene nefropatía, la TA deberá ser<125/85mm Hg.
- De lo contrario, siempre la presión arterial deberá estar por debajo de 140/90mm Hg.
Para llegar a las metas, usualmente es necesario emplear terapia combinada.

Cual es el abordaje inicial de las dislipidemias?

El pilar fundamental deberá siempre ser iniciar con cambios terapéuticos de estilo de vida = CTEV : No fumar, dieta ojalá sin grasas saturadas o animales, sin utilizar azúcar refinada, ejercicio mínimo 20 minutos 4 veces a la semana –nunca sólo ciclovías dominicales-, combatir el sobrepeso tipo androide o de manzana =concentrado en abdomen-, control de las cifras tensionales, de los factores estresantes y luego sí proceder al abordaje farmacológico. Para lograr los CTEV se requiere motivación e idealmente involucrar a la familia.

Cómo llegar a las metas en las dislipidemias?

Como ya se mencionó, establecer el riesgo global y luego el tipo de dislipidemia
Si predomina la hipertrigliceridemia, el manejo dietario deberá ser quitar azúcares y disminuir carbohidratos a una sola y pequeña porción en cada comida, más ejercicio. Si no se ha llegado a la meta en un tiempo prudencial, iniciar manejo con fibratos (fenofibratoe, bezafibrato o gemfibrozil).

Si la dislipidemia predomina o es a expensas de colesterol, suprimir grasas animales (consumir carnes magras, pollo y pescado sin piel, lácteos descremados, evitar fritos, disminuir consumo de huevos y consumir aceite de canola, de oliva, de girasol o de maní y jamás re-fritar el mismo aceite).
Si no se ha alcanzado la meta, iniciar manejo con estatinas.

Cual es la mejor estatina?

La que permita llegar a las metas en dosis con comprobada seguridad.
Hay que añadir que las estatinas –en general como efecto de clase- tienen una serie de efectos pleiotrópicos que las hacen benéficas más allá de bajar cifras de colesterol. Ejercen un efecto anti-oxidante, algún aumento del colesterol HDL, efecto anti-inflamatorio a nivel de la pared vascular, restauran la función endotelial, etc. De ahí que su uso deberá ser permanente. Las dislipidemias, al igual que la HTA y la diabetes, requieren manejo permanente y no tratamientos “curativos” de 3-6 meses.

Si la dislipidemia es mixta, iniciar manejo de acuerdo al componente predominante (triglicéridos o colesterol). En este caso se tendrá como meta el colesterol no HDL, cuyo valor normal según cada categoría de riesgo deberá ser 30md/dl más que el de la meta

Si se trata de una dislipidemia por HDL bajo, el ejercicio deberá ser la base fundamental del tratamiento. Aunque los estrógenos aumentan precisamente el HDL, su uso ya no está validado como indicación para prevención cardiovascular. En esta caso el ácido nicotínico y/o fibratos será el manejo farmacológico ideal.

Una detección precoz –desde antes de la menopausia- de las dislipidemias, la intervención también precoz mediante los CTEV y el manejo racional farmacológico serán la base fundamental para atenuar la epidemia de alta mortalidad cardio-cerebro-vascular de la mujer del sigloXXI, la cual ya ha llegado a cifras preocupantes.
Por cada mujer que muere de Ca de ovario, ya 10 han muerto previamente de infarto.

Solo previniendo y no golpeando a la enfermedad cuando ya ha hecho daño, es que podremos ser verdaderos médicos efectivos.


Enrique Melgarejo R. MD
Cardiólogo-Electrofisiógo
Profesor Titular de Medicina - Universidad Militar Nueva Granada
Director Médico ANGIOGÉNESIS
Presidente Emérito Colegio Panamericano del Endotelio


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jaimeurdinolamd@gmail.com

Problema Cardiovascular y su Prevención en la Mujer Colombiana

Problema Cardiovascular y su Prevención en la Mujer Post-Menopáusica Colombiana

Jaime Urdinola M.D.
Avenida 9 117-20 Cons. 326- Asociación Médica de los Andes
Bogotá D.C. 10 – Colombia
Teléfono: 571/ 215 23 00 Celular: 57/ 315 236 28 08 Nuevo !
e-mail: jaimeurdinolamd@gmail.com Nuevo !
blogger: www.urdinolamenopausia.blogspot.com
Coloquio /Almuerzo sobre Menopausia Julio 27, 2005
Sala de Juntas 1er Piso Asociación Médica de los Andes
Avenida 9 117-20 - Bogotá D.C. 10 – Colombia
Invitado: Dr. Enrique Melgarejo R. – Cardiólogo - Electrofisiólogo de la Clínica de Marly - Profesor Titular Medicina - Universidad Militar Nueva Granada - Director Médico ANGIOGENESIS, Bogotá D.C.


De acuerdo con los datos del DANE ( Departamento Administrativo Nacional de Estadística, de la República de Colombia ) para el año 2002, la Mortalidad en la Mujer según la lista de Causas Agrupadas 6/67 CIE-10 de OPS se debe con mayor frecuencia a problemas cardiovasculares.

Estos se encuentran prácticamente en el primer lugar en este grupo de edad, ya que aunque el DANE no ha dilucidado aún si la Muerte por Violencia continúa ocupando el primer lugar en forma general, esto no sería lo de esperar para los grupos etáreos considerados, de adultas mayores a 50 años.

Las causas consideradas son:
301- Fiebre reumática aguda y enfermedades cardíacas reumáticas crónicas
302- Enfermedades hipertensivas
303- Enfermedades isquémicas del corazón
304- Enfermedad cardiopulmonar, de la circulación pulmonar y otras enfermedades del corazón
305- Paro cardíaco
306- Insuficiencia cardíaca
307- Enfermedades cerebro-vasculares
308- Aterosclerosis
309- Resto de enfermedades del sistema circulatorio

La mortalidad general en mujeres es de 6.8 x 1000. Se mantiene en números absolutos por debajo del número de muertes en hombres hasta los 80 años, cuando el número de mujeres que mueren aumenta, debido a que su número total restante será mayor frente al grupo de los hombres. La excepción es en el grupo de Enfermedades cerebro-vasculares, en el cual la mortalidad femenina total es mayor que en hombres.

En 2002 se presentaron 192 262 muertes en total, 76 194 en mujeres ( 39.6 % ). Sobre esta última cifra, se presentaron 26 152 ( 34.3 % ) por las causas cardiovasculares arriba anotadas.
Esto se podría traducir en 3 muertes cada hora durante todo un año por estas causas, dentro del territorio colombiano.

A continuación, la Tabla 1 muestra el número total de mujeres mayores de 50 años en el país, de acuerdo con la proyección del DANE para el año 2005.


Tabla 1. Mujeres > 50 años en Colombia - 2005

Total de Mujeres > 50 años 3 774 957
Mujeres 50-59 años 1 897 352
Mujeres 60-79 años 1 610 525
Mujeres > 80 años 267 080


Estos datos pueden consultarse en http://www.dane.gov.co/inf_est/vitales.htm 1

Aunque se han hecho avances considerables acerca de nuestros conocimientos sobre intervenciones para la prevención de la Enfermedad Cardiovascular ( ECV ), no se cuenta en mi conocimiento con normas específicas para la prevención de estos eventos en las mujeres colombianas.

El problema cardiovascular debe ser considerado como un objetivo primario para las intervenciones de prevención.

Los eventos cardiovasculares, especialmente los coronarios, son fatales. Cerca de 2/3 de las mujeres que mueren súbitamente no han presentado síntomas previos o prodromos que hayan sido reconocidos. Ese es el gran valor que tiene la prevención de las enfermedades coronarias. Otras formas de ECV como las formas ateroscleróticas / trombóticas y la enfermedad arterial periférica son también de importancia critica en la mujer.

A raíz de los informes de la WHI ( Iniciativa de Salud Femenina ) y del estudio HERS ( Heart and Estrogen / Progestin Replacement Study ) , los cuales de manera inesperada nos demostraron que la terapia hormonal combinada ( TH ) para la postmenopausia se asoció con efectos adversos de ECV, es necesario buscar estrategias que prevengan la ECV en la mujer. Esto permitiría diseñar recomendaciones efectivas para las mujeres, fundamentándose en un esfuerzo colaborativo entre los ginecólogos, médicos que atienden frecuentemente en forma primaria a la mujer en nuestro país así como en muchos otros del mundo, y los cardiólogos, los internistas y los médicos generales. Estos últimos que también soportan el peso mayor de la atención primaria son profesionales muy importantes en la implementación de estas recomendaciones y de las políticas de salud.

Con este mismo propósito, en los EE.UU. la AHA ( American Heart Association = Asociación Norteamericana del Corazón ) actualizó el año pasado 2004, sus Guías Basadas en Pruebas para la Prevención de la ECV en la Mujer 2. Son necesarias las Guías Colombianas.

De manera informativa, se debe tener en cuenta que el concepto de la condición de “ tener o no tener” una ECV ha sido reemplazado por la apreciación creciente de la existencia de un continuo en el proceso para desarrollar riesgo para una ECV. Aceptando así las cosas, la práctica clínica puede orientarse aplicando inicialmente el Indice de Riesgo de Framingham para Mujeres 3,4 el cual se encuentra en la siguiente Tabla 2.


Tabla 2. Espectro del Riesgo de ECV en Mujeres
Riesgo Global de Framingham

Grupode Riesgo (Riesgo Absoluto de ECC a 10 años ) Ejemplos Clínicos

Alto riesgo > 20 % ∙ ECC establecida
∙ Enfermedad cerebrovascular
∙ Enfermedad arterial periférica
∙ Aneurisma aórtico abdominal
∙ Diabetes mellitas
∙ Enfermedad renal crónica

Riesgo intermedio 10 al 20% ∙ ECV subclínica (p.ej. calcificación coronaria )
∙ Síndrome metabólico
∙ Factores múltiples de riesgo
∙ Factor simple de riesgo muy elevado
∙ Familiares en primer grado con iniciación
temprana de ECV aterosclerótica( años de edad: <>

Bajo riesgo < 10 % ∙ Puede incluir mujeres con factores múltiples
de riesgo, síndrome metabólico ó un solo
factor de riesgo o ninguno

Riesgo óptimo < 10 % ∙ Niveles óptimos de factores de riesgo y estilo
de vida saludable para corazón
ECV = Enfermedad cardiovascular ECC = Enfermedad cardíaca coronaria

La Tabla 3 sirve para recordar y poder tener en cuenta más adelante, la Clasificación y los Niveles de Prueba o de Evidencia, con el fin de poderlos aplicar en las recomendaciones clínicas que se harán más adelante.


Tabla 3. Clasificación y Niveles de Prueba/Evidencia
Fortaleza de la Recomendación
Clasificación
Clase I Intervención útil y efectiva
Clase IIa Peso de la evidencia/prueba/opinión a favor de la utilidad/eficacia
ClaseIIb Utilidad eficacia está menos bien establecida por la evidencia/prueba/opinión
Clase III Intervención no es útil/efectiva y puede ser nociva

Nivel de evidencia
A Evidencia/prueba suficiente procedente de múltiples estudios aleatorizados
B Evidencia/prueba limitada de estudios aleatorizados sencillos o procedente
de otros estudios no aleatorizados
C Basada en la opinión del experto, estudio de casos o en el cuidado estándar

Indice de generalizabilidad
1 Muy probable que los resultados se puedan generalizar a las mujeres
2 Algo probable que los resultados se puedan generalizar a las mujeres
3 Poco probable que los resultados se puedan generalizar a las mujeres
0 Incapaz de proyectar si los resultados se puedan generalizar a las mujeres

Teniendo en cuenta la información anterior, se formulan las siguientes estrategias básicas para la prevención de la ECV


Tabla 4. Estrategias de Prevención de la ECV en la Mujer Postmenopáusica en la Práctica Clínica

1. Evalúe y estratifique a la mujer dentro de la categoría de riesgo ( alto, intermedio, bajo u óptimo )
2. Enfoques sobre el estilo de vida ( dejar de fumar, ejercicio regular, control del peso y dieta saludable para el corazón ) para prevenir la ECV son recomendaciones Clase I para todas las mujeres y de alta prioridad en la práctica clínica
3. Otras intervenciones para reducir el riesgo de ECV pueden ser priorizadas de acuerdo con la fortaleza de la recomendación ( Clase I > Clase IIa > Clase IIb y dentro de cada clase de recomendación sobre la base del nivel de evidencia/prueba, con la excepción del estilo de vida, que es de alta prioridad para todas las mujeres ( A > B > C )
4. La alta prioridad para la intervención del riesgo en la práctica clínica está basada en la estratificación del riesgo ( alto riesgo > riesgo intermedio > bajo riesgo > riesgo óptimo )
5. Evite las intervenciones consideradas como de Clase III


Finalmente, tengamos en cuenta las prioridades para la prevención de la ECV en la práctica, como aparecen en la Tabla 5.


Tabla 5. Prioridades para la Prevención de la ECV en Mujeres en la Práctica Clínica según Grupo de Riesgo


Mujer con alto riesgo ( riesgo > 20% )
Recomendaciones Clase I:
● Dejar de fumar ● Actividad física / rehabilitación cardíaca ● Dieta
● Reducción de peso ● Control de la pesión arterial ● Control de lípidos / terapia con estatinas
● Terapia con aspirina ● Terapia con β-bloqueadores ● Terapia con inhibidores de la ECA ó bloqueadores del RA
● Diabetes: Control de la glicemia

Recomendaciones Clase IIa: ● Evaluar / tratar la depresión
Recomendaciones Clase II b: ● Suplementación con ácidos grasos Ф 3 ● Suplementación con ácido fólico

Mujer con riesgo intermedio ( riesgo 10 al 20 % )
Recomendaciones Clase I:
● Dejar de fumar ● Actividad física / rehabilitación cardíaca ● Dieta saludable para el corazón
● Reducir/mantener peso ● Control de la pesión arterial ● Control de lípidos
Recomendaciones Clase IIa: ● Terapia con aspirina

Mujer con bajo riesgo ( riesgo < 10 % )
Recomendaciones Clase I:
● Dejar de fumar ● Actividad física / rehabilitación cardíaca ● Dieta saludable para el corazón
● Reducir/mantener peso ● Tratar los factores individuales de riesgo para ECV, como está indicado

Prevención del accidente cerebrovascular ( ACV ) en mujeres con fibrilación auricular
Recomendaciones Clase I:
Riesgo alto/intermedio de ACV ● Terapia con warfarina
Riesgo bajo de ACV ( <>
ECA = Enzima convertidota de angiotensina RA = Receptor de angiotensinógeno




Referencias

1- http://www.dane.gov.co/inf_est/vitales.htm

2- Expert Panel/Writing Group. Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women. Circulation. 2004;109:672-693

3- Executive summary of the Third report of the Nacional Colesterol Education Program ( NCEP )expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486 – 2497

4- http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/index.htm


CARDIOLOGIA DE LA MUJER

Enrique Melgarejo R. MD
Cardiólogo - Electrofisiólogo.
Profesor Titular Medicina - Universidad Militar Nueva Granada
Director Médico ANGIOGENESIS


Existen diferencias cerebro-cardiovasculares de las mujeres con relación al hombre ?

La respuesta es Sí !

Desde la misma vida intrauterina y una vez empezado el proceso de diferenciación de los órganos y sistemas y cumpliendo el influjo genético, el sistema cardiovascular inicia su proceso de desarrollo generando y modulando receptores, que los hará susceptibles a los diferentes estímulos hormonales
Es así como, por ejemplo, el endotelio expresará sus receptores tipo alfa y beta para los estrógenos, significativamente en forma más densa en la mujer que en el hombre. Esto se traducirá en una mayor producción de Oxido Nítrico (NO); muy seguramente esta es la explicación del por qué las mujeres tienen un grado importante de protección contra la aterosclerosis, hasta el período de la menopausia.

Pero….si la mujer en su período fértil es fumadora y/o diabética o tiene múltiples factores de riesgo asociados (FdeR) e incluso usa prolongadamente la anticoncepción oral, pierde esa protección. Esto explica por qué las mujeres actualmente se infartan en edades más precoces.

Y…… cuando llega la menopausia y cesa la producción de estrógenos, se pierda casi abruptamente esta protección, ocasionando una exposición a los FdeR sin dar tiempo a que haya habido un proceso de “defensa”. . Simplemente, a mayor agresión en menor tiempo, mayor respuesta de daño vascular.

Esto explica por qué la mujer sobrevive menos a un infarto que el hombre. Este ha tenido oportunidad a través del tiempo de generar formación de colaterales o de microcirculación, que en un momento dado puede permitir que el infarto o la necrosis no sea tan extensa. La mujer no tiene esta oportunidad y el infarto por consiguiente será siempre mayor. Y si es sometida a by-pass o puente coronario, resultará que la arteria mamaria interna sí es importante en la mujer (irriga además gran parte del esternón).


Además, una vez se inicia la menopausia, hay también un rápido cambio en el comportamiento del perfil lipídico de las mujeres: disminuye la fracción HDL ó protectora del colesterol y tiende también a aumentar los triglicéridos. Obviamente, esto agrava su pérdida de defensa ante el proceso aterosclerótico.

Y para completar, la mujer tiene otro FdeR asociado y es la discriminación y el “distrés” fruto de la mayor competitividad en el trabajo (menor remuneración con relación al hombre) aunado al hecho de que la mujer, además de cumplir y mantenerse en el trabajo, debe atender las funciones propias de su hogar con la carga adicional que esto implica.

Otro aspecto es el comportamiento en lo referente a la farmacodinamia, pues las mujeres no responden en igual forma a ciertos fármacos, con relación al hombre.
Igualmente, la mujer es más susceptible a la Hiper Tensión Arterial, al hipotiroidismo y obviamente a padecer ovario poliquístico, los cuales tienen un reconocido impacto no sólo metabólico sino también cardiovascular.

Y para terminar, definitivamente el manejo médico ante las mujeres es diferente que ante los hombres, agravado este hecho por la circunstancia que la casi totalidad de los estudios prospectivos con miras a aplicar la medicina basada en la evidencia, excluye a mujeres en período de vida fértil. De tal manera, no podemos extrapolar los resultados de estos estudios a las mujeres en general

Se pensaba –por estudios observacionales- que la suplencia hormonal iba a permitir una prolongación de la integridad vascular. Pero ya sabemos que la respuesta científica a la simple observación fue otra: mayor daño o riesgo vascular, hasta el punto que ya existe consenso unánime de no emplear suplencia hormonal como prevención cardiovascular ni primaria y menos secundaria.

Actualmente existe la controversia de si la forma de administración ( transdérmica y no oral), para evitar el primer paso hepático y la producción de la PCR ( proteína C reactiva ) y la activación de ciertos factores de coagulación, pueda permitir su empleo cuando la calidad de vida así lo indique (síntomas climatéricos). O si la mujer que ha tenido un estilo de vida sano – y tiene por lo consiguiente un endotelio sano- sí pueda usar estrógenos para preservar su vasculatura.

Por ahora, tan sólo el tiempo tiene la respuesta final.

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