Tuesday, April 26, 2005

Manejo de los Síntomas Relacionados con la Menopausia

Manejo de los Síntomas Relacionados con la Menopausia
- Conferencia de los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU. –




Jaime Urdinola M.D.
Asociación Médica de los Andes
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Resumen del Coloquio /Almuerzo sobre Menopausia Abril 27, 2005

Los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU. realizaron en Washington D.C. desde el 21 al 23 de Marzo 2005, una conferencia denominada Manejo de los Síntomas Relacionados con la Menopausia.
Fue una conferencia de consenso, con una declaración al final sobre el estado de la ciencia, la cual fue encargada para su elaboración a un grupo independiente de profesionales de la salud y de representantes públicos, para que la hicieran con base en una revisión sistemática de la literatura bajo contrato con la Agencia para Investigación en el Cuidado de la Salud y de la Calidad, basándose también en las presentaciones de investigadores que se encontraban
trabajando en áreas relevantes a los cuestionamientos de la conferencia durante 2 días de sesiones públicas, en las
preguntas y declaraciones de las personas que atendieron la conferencia y participaron durante los periodos de la discusión abierta y de las deliberaciones cerradas del “panel” al final del día 2 y durante el tercer día de la conferencia. La declaración es independiente de los Institutos Nacionales de Salud o del gobierno de los EE.UU. y no es una declaración de la política de las mismas instituciones o del gobierno federal.

Considero que la conferencia demuestra el interés existente por parte de los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU., en contribuir a resolver el problema de las mujeres en edad de menopausia, quienes después de la publicación de los resultados iniciales de la WHI ( Women’s Health Initiative o Iniciativa de la Salud Femenina ) en Julio 2002, no cuentan con una terapia efectiva y aceptada por las partes interesadas y comprometidas en la solución del problema%, tanto médicos como pacientes.

El borrador del manuscrito lo encuentran en la siguiente dirección electrónica :

http://consensus.nih.gov/ta/025/025MenopauseINTROpostconf.htm

La introducción enfatiza el carácter natural del proceso de la menopausia a medida que la mujer envejece. Reconoce que muchas mujeres pueden pasar a través de la etapa de la transición menopáusica experimentando pocos o ningún síntoma, mientras que otras presentarán síntomas significativos o peor aún, síntomas incapacitantes.

Define la menopausia como la cesación permanente de los períodos menstruales que ocurren en forma natural, o la que es inducida por cirugía, quimioterapia o radiación. Se reconoce a la menopausia natural a la que se presenta después de 12 meses sin períodos menstruales. Los cambios hormonales durante la transición menopáusica se extenderán durante varios años.

A continuación las 3 categorías del envejecimiento reproductivo definidas en el taller respectivo
( STRAW ) en el año 2001.
La etapa reproductiva va desde la menarquia ( primer período menstrual ) hasta cuando los ciclos llegan a ser variables, que es cuando comienza la perimenopausia. Esta esta constituida por el tiempo alrededor de la menopausia, cuando ocurren los cambios endocrinos y en el ciclo menstrual., incluyendo los primeros 12 meses en que no se presentan períodos menstruales. La postmenopausia se presenta ya desde el último período menstrual, sobreponiéndose con la perimenopausia durante 12 meses. Y la transición menopáusica la consideran como el tiempo existente entre la parte final de la etapa reproductiva y la postmenopausia.



El reporte intenta también contestar 5 preguntas o temas de actualidad.

1. Cuál es la evidencia existente, para considerar que los síntomas que más frecuentemente refieren las mujeres de edad madura, son atribuíbles al envejecimiento del ovario y a la senescencia ­ ?


Las mujeres envejecen a medida que ellas progresan desde la premenopausia a la postmenopausia. Por esta razón es difícil determinar cuales de los síntomas que aparecen durante este tiempo son debidos específicamente al envejecimiento ovárico y cuales son debidos al envejecimiento en general y/o a los cambios de vida experimentados normalmente durante la edad madura.

Síntomas vasomotores ( incluyendo las oleadas de calor y la sudoración nocturna )
Las oleadas de calor ( que son sensaciones súbitas de intenso calor, acompañadas de sudor y de una ruboración típica que dura de 5 a 10 minutos ) y la sudoración nocturna son los síntomas vasomotores informados como los que se presentan más frecuentemente en las mujeres perimenopáusicas.
Existe evidencia bastante fuerte a favor de que la menopausia sea la causa de los síntomas vasomotores.
Los síntomas vasomotores son muy raros antes que la mujer ingrese en la transición perimenopáusica, presentándose en un gran porcentaje de mujeres que se encuentran al final de esta. También ocurren con gran frecuencia y con gran severidad en mujeres jóvenes que presentan un comienzo súbito de la menopausia, debido a la extirpación quirúrgica de los ovarios o a condiciones médicas o a tratamientos que disminuyan la capacidad de los ovarios para producir las hormonas. Se encuentra evidencia adicional que apoye esta asociación, en un gran número de estudios clínicos de intervención, que son de buena calidad y que demuestran mejoría de los síntomas vasomotores con el tratamiento estrogénico.

Sequedad vaginal / Coito doloroso
La sequedad vaginal , que lleva a un coito doloroso ( dispareunia ), es una queja significativa de muchas mujeres en peri/ o en postmenopausia. En este caso, también es fuerte la evidencia de que la menopausia es la causa de la sequedad vaginal. A medida que transcurre la transición menopáusica, aumenta el numero de mujeres que presentan la sequedad vaginal, la cual persiste en forma indefinida. El aumento de la sequedad vaginal se correlaciona muy bien con el comienzo de la transición menopáusica. El examen microscópico de las células vaginales obtenidas en extendidos de mujeres menopáusicas que se quejan de sequedad vaginal, demuestra cambios consistentes con bajos niveles de estrógenos. Además, el tratamiento de la sequedad vaginal con estrógenos ( en forma vaginal o sistémica ) da como resultado el alivio de los síntomas en la mayoría de las mujeres, incluyendo la dispareunia asociada con la menopausia.




Trastornos del sueño
Los trastornos en el sueño son comunes a lo largo de la vida de una mujer, debido a múltiples razones. En el caso de la menopausia, la evidencia de causalidad es apenas moderada y aun no es claro, si las dificultades para el sueño se deben únicamente a los síntomas vasomotores.



Cambios en el humor
No existe evidencia que demuestre que los cambios ováricos asociados a la menopausia puedan ser causa de depresión, ansiedad y/o irritabilidad. Los antecedentes de depresión previa, de estrés durante la vida y los cambios en la salud pueden ser pronósticos importantes de cambios en el humor durante la edad madura.
Como existen muchas causas potenciales de los cambios en el humor y como existe una relativa alta proporción de mujeres que se quejan de más de uno de estos síntomas, es difícil establecer si la menopausia puede causar un pequeño aumento en la prevalencia de los cambios de humor durante los años de la perimenopausia.
A la vez, la evidencia de los estudios sobre el tratamiento con los estrógenos son ambivalentes, sólo con evidencia débil en la mejoría de la depresión o ansiedad en relación al placebo, en un grupo pequeño de mujeres con síntomas moderados o severos y en mujeres tratadas con estrógenos.

Trastornos cognitivos
La información que existe es insuficiente, para concluir que existe alguna relación entre la transición menopáusica y la dificultad en el pensamiento, los olvidos u otros disturbios cognitivos. Los estudios que hay son inadecuados para permitir separar los efectos del envejecimiento de los efectos de la menopausia.

Quejas somáticas
La mayoría de los estudios no demuestran una asociación entre la prevalencia de quejas somáticas, incluyendo el dolor de espalda, la sensación de cansancio o las articulaciones rígidas o dolorosas y el estado menopáusico.

Incontinencia urinaria
Los resultados de un numero pequeño de estudios también son ambivalentes, cuando se reporta acerca de la asociación entre el estado menopáusico y la incontinencia urinaria. Los resultados actuales son inadecuados para demostrar una relación de causalidad.

Problemas de hemorragia uterina
La transición menopáusica se asocia, por definición, con alteración en los ciclos menstruales.
Además, la menorragia o sea la hemorragia excesiva, es una queja frecuente en las mujeres perimenopáusicas.
Pero no existen estudios adecuados a largo plazo que examinen qué pasa con la menorragia durante la transición menopáusica. Cualquiera de estos estudios necesitará determinar la presencia / ausencia de miomas o de otras condiciones uterinas.

Disfunción sexual
Se puede identificar dos componentes de la disfunción sexual durante la transición menopáusica :
- dolor durante el coito o dispareunia, resultante de la atrofia o de la sequedad vaginal, como se anotó antes, así como - cambios en la líbido, en la excitación y en otros aspectos de la sexualidad. Los últimos cambios están fuertemente asociados con factores relacionados con la edad, tales como cambios en las relaciones interpersonales y con las condiciones socioeconómicas.
No se han podido establecer asociaciones causales con el estado menopáusico.

Disminución en la calidad de vida
La información actual no es adecuada para demostrar efectos positivos o negativos de la transición menopáusica, sobre la calidad de vida en una población general.



2. Cuándo aparecen los síntomas menopáusicos, durante cuánto tiempo persisten y con qué frecuencia y severidad, así como qué se conoce sobre los factores que los influencian ?



Historia natural de los síntomas de la menopausia

Los síntomas menopáusicos varían entre las mujeres durante cada etapa de la transición menopáusica y también son variables para cada mujer a través del tiempo, en la medida que ella pase a través de las diferentes etapas.
En los Estados Unidos como en Colombia, la mayoría de las mujeres experimentan la menopausia entre los 40 y los 58 años, aunque en los EE.UU. el promedio de la edad de la menopausia sea de 52 años y para Colombia de 48 años.
Entre los factores que se pueden asociarse con una menopausia temprana están el bajo peso corporal, ciclos menstruales cortos y el cigarrillo. El alto peso corporal se asocia con una presentación tardía de la menopausia.
Algunas mujeres hacen el tránsito a la menopausia sin presentar síntomas, aunque la mayoría experimenten algunos, los cuales generalmente se inician años antes de la fecha de la ultima menstruación.

Para comprender la historia natural de la menopausia se necesita de datos obtenidos de diferentes mujeres durante mucho tiempo. Hasta la fecha, la mayoría de los estudios tienen períodos de seguimiento de las mujeres entre 2 a 8 años, lo cual no es suficiente para definir la historia natural de la transición menopáusica y no han incluído otros grupos importantes de mujeres, como aquellas que han presentado una menopausia quirúrgica o las que están recibiendo terapia hormonal durante ese período. O tienen limitaciones como incluir solo las de origen caucásico o preguntar únicamente sobre los síntomas actuales, omitiendo los síntomas que se presentan durante los intervalos entre las entrevistas.
Y aunque los síntomas se presentan en forma de múltiplos durante la vida de una mujer, la mayoría de los análisis solo los consideran de uno en uno.
Los rangos de edad considerados en los estudios omiten las mujeres con falla ovárica prematura, la cual no puede ser considerada como equivalente a la menopausia espontánea, ya que otros procesos de enfermedad están presentes durante esta, con otras implicaciones clínicas importantes.



Prevalencia de los síntomas menopáusicos
Fuera de los síntomas asociados a la menopausia como las oleadas de calor, la sudoración nocturna, la sequedad vaginal y los trastornos del sueño, la evidencia existente sobre otros síntomas es débil y limitada.
En el manuscrito se encuentran los rangos estimados al obtenerlos de diferentes estudios y de acuerdo a la etapa de la menopausia. Esta puede variar, en general, entre el 14 al 80%.
Como ejemplo, si la mujer presenta la menopausia en forma súbita como aquella después de una cirugía, tendrá mayor posibilidad de presentarlos en la parte superior del rango. Los rangos amplios reflejan por lo tanto cómo se miden y reportan los síntomas, las mujeres estudiadas y la calidad de los estudios.
Se puede concluir de estos datos, que existen realmente pocos datos confiables sobre la severidad, frecuencia y duración de los episodios de los síntomas



3. Cual es la evidencia acerca de los beneficios y los perjuicios de las intervenciones comúnmente usadas para aliviar los síntomas de la menopausia ?

Se ha estudiado una variedad de tratamientos para el manejo de los síntomas menopáusicos.
Los más estudiados han sido los estrógenos, generalmente en combinación con los gestágenos.
Otros tratamientos comprenden otras hormonas, antidepresivos, isoflavonas y otros fitoestrógenos, productos botánicos, acupuntura e intervenciones sobre el comportamiento.

Estrógenos ( como terapia hormonal )
Síntomas vasomotores
Se constituyen en la terapia más efectiva y consistente para las oleadas de calor y para la sudoración nocturna.
Las dosis bajas ( 0.3 mg de estrógenos conjugados, 0.5 mg de estradiol micronizado, 25 ug estradiol transdérmico [o 2.5 ug de etinilestradiol ) son efectivas en la mayoría de las mujeres, aunque algunas requieran una dosis mayor para el alivio de las oleadas de calor.
Dosis mayores pueden aumentar el riesgo para presentar eventos mayores. Los eventos tromboembolicos pueden presentarse desde el primer año. El riesgo para accidente cerebrovascular puede iniciarse después de 2 a;os de uso y para cancer de seno después de ¾ a;os.
Aunque los expertos teoricen que los efectos a largo plazo de las dosis bajas son bajos, aun no se conocen los riesgos y beneficios.
Mujeres con síntomas vasomotores severos pueden mostrarse dispuestas a asumir un riesgo mayor en busca de reducir los síntomas.
Síntomas urogenitales
Las preparaciones de estrógenos orales solos o en combinación con un gestágeno y una gran variedad de preparaciones vaginales de estrógenos pueden aliviar la sequedad vaginal o el coito doloroso. Pero los resultados son ambivalentes en el caso del estradiol transdérmico para el manejo de estos síntomas.
Dos grandes estudios con o sin gestágeno demuestraron riesgo aumentado para desarrollar incontinencia urinaria o para empeorarla en aquellas que ya la experimentaban.
Otros síntomas
Son de ayuda en los trastornos del sue;o y para mejorar la calidad de vida. Sin embargo, en el caso del manejo para mejorar el humor, los resultados son ambivalentes.

Gestágenos
Los pocos datos existentes son conflictivos en relación a su eficacia como tratamiento de las oleadas de calor. No se han estudiado los efectos adversos en una forma sistemática.

Andrógenos ( Testosterona )
Se puede administrar la testosterona en muchas formas, con inyecciones, cápsulas o pellets subcutáneos, en forma de gel, parches transdérmicos o en forma oral, combinándola con estrógenos.
En la forma combinada, los estudios han demostrado efecto positivo en la mejoría de la libido. Pero no se han encontrado ventajas añadidas para el manejo de la sequedad vaginal o para los trastornos del sueño.
Los efectos adversos de la terapia con testosterona comprenden acné, hirsutismo y ganancia de peso. Sus riesgos a largo plazo en esta población aun no se han estudiado.
Dehidroepiandrosterona ( DHEA )
Sus riesgos a kargo plazo, sus beneficios o sus efectos adversos aun no se han evaluado en grandes estudios clínicos aleatorizados . Unos pocos pequeños estudios sugieren un beneficio potencial para el tratamiento de las oleadas de calor y de la disminución en la excitación sexual.
Pero como en el caso de otros suplementos alimenticios, no hay una formulacion o dosis estandar, lo cual limita la posibilidad de la aplicación generalizada de estos hallazgos y hace necesario que esta terapia sea estudiada en forma adecuada.
Hormonas bioidénticas o " naturales "
Son tratamientos con recetas individuales de compuestos de una variedad de esteroides, en varias formas y dosis, con la composicion y las dosis basadas en la concentración hormonal personal hallada en la saliva.
Los esteroides pueden incluir estrona, estradiol, estriol, DHEA, progesterona, pregnenolona y testosterona.
Sus beneficios o efectos adversos no se pueden inferir de la escasez de datos disponible.
Tibolona
Este esteroide sintético ha sido utilizado ya durante casi 20 años en Europa y en el resto del mundo, sin que hasta ahora haya sido aprobado en EE.UU. para el tratamiento de los síntomas vasomotores, la disfunción sexual y la prevención de la osteoporosis.
Pero a pesar de su uso generalizado, no hay muchos estudios adecuados sobre sus efectos. Los estudios disponibles indican sus beneficios para el manejo de las oleadas de calor y los trastornos del sueño.
Los estudios comparativos entre tibolona y estrógenos muestran efectos similares sobre las oleadas de calor y la libido, aunque han sido realmente estudios pequeños.Los efectos adversos de la tibolona incluyen dolor, ganancia de peso y cefalea. Su asociación con la hemorragia uterina no esta aun definida claramente. Se desconocen sus efectos a largo plazo sobre cáncer de seno, enfermedad cardiovascular y sobre la reducción de las fracturas osteoporóticas.

Antidepresivos
Aunque se han realizado unos pocos estudios bien diseñados y a corto plazo y con números pequeños de participantes, para evaluar los efectos de los antidepresivos sobre las oleadas de calor, se considera que los resultados obtenidos son mixtos.
Paroxetina o venlafaxina pueden disminuir las oleadas de calor hasta un grado moderado y mejorar la calidad de vida de mujeres menopáusicas sintomáticas o aquellas sobrevivientes a un cáncer de seno.
Pero sus efectos adversos conocidos comprenden libido disminuída, insomnio, cefalea y nausea. Sus efectos a largo plazo en este grupo de pacientes aun no se conocen.

Isoflavonas y otros fitoestrógenos
Se ha realizado un numero sustancial de estudios sobre fitoestrógenos e isoflavonas, motivados por datos epidemiológicos que muestran diferencias en la intensidad de los síntomas menopáusicos, en países con diferentes niveles de estos nutrientes en su dieta.
Pero la mayoría de estos productos no son manufacturados de manera estandarizada, variando su composición en los diferentes estudios.
Varios de los estudios con extractos de soya sugieren algún efecto mitigante sobre las oleadas de calor, aunque los análisis con soya dietaria son ambivalentes, no indicando un beneficio la mayoría de los estudios.
La información que proveen estos estudios sobre los eventos adversos es muy limitada y aun no se han investigado sus efectos secundarios a largo plazo.

Productos botánicos
Son pocos los que están en el mercado, que hayan sido estudiados de manera cuidadosa.
El progreso de las investigaciones se ha visto obstaculizado por problemas metodológicos, los que comprenden la variación de estos productos o de otros componentes de los mismos, así como variaciones en los solventes y en los métodos de extracción. Por etas y otras razones, las limitaciones de los estudios no permiten expresar con claridad los hallazgos.
Black cosh o Actacea racemosa o Cimicifuga racemosa o radúnculo
Se creía en sus propiedades estrogénicas, pero trabajos recientes sugieren que no es así.
La evidencia no favorece su efecto sobre las oleadas de calor. Se debe esperar los resultados de la investigación en curso de los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU.
Ha sido muy difícil corroborar los efectos adversos sobre el hígado, ya que la variación de los diferentes productos y el uso concomitante de otras sustancias hace difícil evaluar con exactitud que era lo que se tomaba cuando se informaba del evento adverso.
Kava o Piper methysticum
Disminuye la ansiedad pero no hay evidencia de su efecto sobre las oleadas de calor. También se ha asociado con daño hepático y la FDA ha emitido una advertencia a médicos y pacientes sobre el daño potencial.
Hoja de clavo rojo o Trifolium pretense
Contiene fitoestrógenos con acción estrogénica débil, pero los estudios sobre manejo de las oleadas de calor no demuestran que sea superior al placebo para disminuirlos.
Raiz de Dong quai o Angelica sinensis
La evidencia indica que no es efectiva para las oleadas de calor, presentando interacción con la warfarina, lo que puede llevar a complicaciones hemorrágicas.
Raiz de Ginseng o Panax ginseng o Panax quinqufolius
Puede ser de ayuda sobre los resultados de la calidad de vida como bienestar general, humor o el sueño, pero no parece modificar las oleadas de calor.



Acupuntura y otros enfoques alternativos

No existen estudios bien diseñados aunque haya algunas publicaciones. Estas limitaciones hacen que los hallazgos no sean claros.



Intervenciones sobre el comportamiento

Pueden llegar a ser una importante área de investigación, porque sus efectos adversos son raros.
Sin embargo, no se ha demostrado aun la efectividad de estas intervenciones en estudios grandes, bien controlados y a largo plazo. Lo siguiente se puede afirmar en el corto plazo en estudios pequeños>

El ejercicio puede mejorar la calidad de vida pero no modifica positivamente los síntomas vasomotores, la sequedad vaginal u otros síntomas relacionados con la menopausia.

La educación en salud mejora el conocimiento sobre la menopausia y sobre sus síntomas relacionados, pero no cambia los síntomas en sí mismos.

La respiración pausada y profunda para manejar las oleadas de calor, lo que requiere entrenamiento previo, parece ser una promesa en un pequeño grupo de pacientes, sin que los datos puedan ser concluyentes aun.


4. Cuales son las consideraciones importantes en el manejo de los síntomas relacionados con la menopausia, en mujeres con características clínicas o en circunstancias que pueden complicar la toma de decisiones ?

5. Cual es la dirección a seguir en el futuro, con la investigación del tratamiento de los síntomas y condiciones relacionadas con la menopausia ?

Estas son dos preguntas abiertas y muy interesantes para consultar en el manuscrito disponible en la web, pero que no serán tratadas durante este coloquio.

Conclusiones del grupo independiente de profesionales de la salud y de representantes públicos que fueron encargados del manuscrito

● La menopausia es el cese permanente de los períodos menstruales que ocurre naturalmente cerca de los 50 años. Muchas mujeres tienen pocos o ningún síntoma y no necesitan tratamiento médico.

● Las mujeres en etapa de premenopausia o de perimenopausia y que presentan menopausia inducida por cirugía, quimioterapia o radiación tienden a experimentar síntomas mas molestos e incapacitantes. Estas mujeres se merecen un tratamiento efectivo y seguro.

● Es difícil determinar cuales son los síntomas verdaderamente asociados con la menopausia y no únicamente con el envejecimiento.

● Los síntomas vasomotores son informados con mucha frecuencia. El estrógeno solo o combinado con un gestágeno es la terapia mas efectiva para estos síntomas.
Los hallazgos publicados de la WHI han identificado riesgos definidos para este tipo de terapias.
Para tomar una decisión en relación al tratamiento de los síntomas de la menopausia, se requiere del conocimiento personal de la paciente y de poder balancear estos riesgos.

● Existen varias alternativas potenciales para los estrógenos. Sin embargo, su efectividad y su seguridad a largo plazo necesitan de análisis mas rigurosos en estudios clínicos de diferentes tipos de esta población.

● Es necesario realizar mas investigación sobre la historia natural de la menopausia, sus síntomas asociados y la seguridad y efectividad de los tratamientos, para poder tener un mejor cuidado en salud y enfocados sobre todo hacia las mujeres con síntomas severos y prolongados. Se deben eliminar las barreras existentes para poder proporcionar este cuidado en salud.

● El estado de la ciencia en el manejo de los síntomas de la menopausia debe ser reevaluado en forma periódica.

● Debe enfatizarse y diseminar la información acerca del carácter normal y natural de la menopausia, como una fase sana de la vida de la mujer



Aun no se cuenta con las referencias bibliograficas, ya que lo publicado en la web es apenas un borrador.



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