Miércoles 31 de Mayo, 2006
Control de síntomas climatéricos con diferentes dosis de Tibolona
Control de síntomas climatéricos con diferentes dosis de Tibolona
Control de los síntomas climatéricos con diferentes dosis de Tibolona
Jaime Urdinola M.D.
Avenida 9 117-20 Cons. 326
Asociación Médica de los Andes - Bogotá D.C. 10 – Colombia
Teléfono: 571/ 215 23 00 Celular: 57/ 315 236 28 08
e-mail: jaimeurdinolamd@gmail.com
blogger: http://www.urdinolamenopausia.blogspot.com
http://www.urdinolamenopausia2.blogspot.com
Coloquio /Almuerzo sobre Menopausia – Miércoles 31 de Mayo, 2006
Sala de Juntas - 1er Piso - Asociación Médica de los Andes - Avenida 9 117-20
Bogotá D.C. 10 Colombia
El manejo de los síntomas climatéricos es prácticamente la única indicación actual de la terapia hormonal con esteroides, aprobada por la mayoría de las agencias regulatorias de medicamentos en el mundo después de la primera publicación de resultados de la WHI ( Iniciativa de Salud femenina )1
Tibolona, un STEAR = Selective Tissue Estrogenic Activity Regulador = Regulador Selectivo Tisular de la Actividad Estrogénica puede cumplir el papel de las terapias estrogénicas clásicas, previniendo al mismo tiempo la estimulación endometrial 2 . Este efecto de control de las oeladas de calor se debe a la potencia estrogénica que le confieren sus dos metabolitos estrogénicos, 3-alfa y 3-beta.
La prevención de la estimulación endometrial se debe al tercer metabolito de la tibolona, el Δ 4-isómero, que al poseer propiedades androgénicas y gestagénicas y al ser formado en el hígado, en el intestino y localmente en el mismo endometrio, previene su estimulación.
Previamente existían datos acerca de la eficacia de la dosis usual y que es la que se consigue en Colombia, de 2.5mg, para el alivio de los síntomas climatéricos, efecto que se había comparado con la dosis de la terapia basada en estrógenos 3-4.
Landgren et al 5 del Hospital Karolinska en Estocolmo, Suecia y en 28 centros en total en Suecia, Holanda, Finandia y Noruega establecieron la potencia de 4 dosis de tibolona para el alivio de los síntomas climatéricos, en un subgrupo de mujeres que se encontraban muy sintomáticas , con un mínimo de 7 episodios de oleadas de calor y sudores cada día.-
Participaron 770 mujeres que recibieron tibolona en dosis de 0.625, 1.25, 2.5 ó 5 mg o placebo, durante 12 semanas. De las 770, 317 presentaban por lo menos 7 episodios de oleadas de calor y sudores. La frecuencia y la intensidad de los síntomas climatéricos se evaluaron en forma basal y a las 4, 8 y 12 semanas de tratamiento.
En la investigación en referencia se tuvo en cuenta también el manchado / sangrado vaginal mediante el uso de tarjetas diarias, así como el registro de eventos adversos averiguado mediante preguntas activas.
En los resultados se pudo apreciar, que tibolona induce una disminución en la frecuencia y en la intensidad de los síntomas climatéricos, en forma estadísticamente significativa y en dosis de 1.25 mg o más al hacer la comparación con placebo.
La incidencia de manchado / sangrado vaginal o de eventos adversos fue similar en todos los grupos que recibieron osis de tibolona, excepto en el grupo que recibió 5 mg de tibolona, donde la incidencia fue aproximadamente el doble. En relación a este efecto, se ha comparado el uso de la tibolona con la terapia hormonal clásica combinada continua, presentándose el sangrado durante los primeros meses de tratamiento aunque en menor cantidad 6.
La tasa de abandono debida a un insuficiente efecto terapéutico fue sustancialmente más alta en los grupos con una dosis de tibolona de 0.625 y 1.25 mg, cerca del 10 %, si se les compara con los grupos que recibieron las dosis de 2.5 y 5.0 mg, cerca del 1 %.
Los autores concluyen que los esfectos de la tibolona, en este subgrupo de mujeres muy sintomáticas no difieren mucho de la población total estudiada.
Ellos consideran que una dosis diaria de 2.5 mg es la dosis óptima para ambas poblaciones, para la población total del estudio así como para el subgrupo de mujeres muy sintomáticas. Sin embargo, si se deseara optimizar el tratamiento individual, la dosis de 1.25 mg podría tomarse también en consideración.
La incidencia y la naturaleza de los eventos adversos informados fueron menores así como el número de mujeres que descontinuaron fue bajo, lo que indica una buena aceptación general del tratamiento.
Referencias
1- Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: princi- pal results from the Women’s Health initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 321- 333
2- Kloosterboer HJ. Tibolone: a steroid with a tissue-specific mode of action. J Steroid Biochem Mol Biol 2001; 76:231-8
3- Modelska K, Cummings S. Clinical review 140. Tibolone for postmenopausal women.: systematic review of randomised trials. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 16-23
4- Landgren MB et al. Dose-response analysis of effect of tibolone on climacteric symptoms. BJOG 2002; 109:1109-14
5- Landgren MB, Helmond FA, Engelen S. Tibolone relieves climacteric symptoms in highly symptomatic women with at least seven hot flushes and sweats per day. Maturitas 2005; 50:222-230
6- Archer DF, Picar JH, Bottiglioni F. Menopause Study Group. Bleeding patterns in postmenopausal women taking continuous combined or sequential regimens of conjugated estrogens with medroxyprogesterone acetate. Obstet Gynecol 1994; 83:686-92
Si Ud. tiene algún comentario, duda o inquietud, puede hacer "clic" en comments y enviar su mensaje.
O si lo prefiere, también puede enviar su comentario, duda o inquietud al e- mail
jaimeurdinolamd@gmail.com
Tuesday, May 30, 2006
Tuesday, February 14, 2006
La Terapia Hormonal y la Enfermedad Cardiovascular
La Polémica Continúa
La Terapia Hormonal ( TH ) y la Enfermedad Cardiovascular ( ECV )
La Terapia Hormonal ( TH ) y la Enfermedad Cardiovascular ( ECV )
La Terapia Hormonal ( TH ) y la Enfermedad Cardiovascular ( ECV )
Jaime Urdinola M.D.
Avenida 9 117-20 Cons. 326
Asociación Médica de los AndesBogotá D.C. 10 – Colombia
Teléfono: 571/ 215 23 00 Celular: 57/ 315 236 28 08
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www.urdinolamenopausia2.blogspot.com
Coloquio /Almuerzo sobre Menopausia – Febrero 15, 2006
Sala de Juntas 1er Piso Asociación Médica de los Andes
Avenida 9 117-20 Bogotá D.C. 10 Colombia
Pasaron décadas basadas en pruebas / evidencia de estudios observacionales, acerca del uso de la TH en la prevención de la ECV en mujeres postmenopáusicas.
Sin embargo, a la luz de los últimos estudios aleatorizados y controlados, que han examinado los efectos de la TH sobre la ECV, una respuesta definitiva sobre su valedera indicación en prevención, no parece estar aún disponible.
Para intentar aclarar las dudas, está el análisis sistemático de Dianna J. Magliano et al. 1, aparecido en forma adelantada en la edición electrónica del BJOG, el cual revisa las bases de datos MEDLINE, EMBASE, la Biblioteca Cochrane, DARE y CENTRAL, y entre 1004 resúmenes analizados sólo selecciona los siguientes estudios, de alta calidad, controlados con placebo y aleatorizados y que tuvieran siquiera un año de duración:
- ERA = Estrogen Replacement and Atherosclerosis Trial 2
- ESPRIT = Oestrogen in the Prevention of Reinfarctation Trial 3
- HERS = Heart and Estrogen Replacement Study 4-6
- WAVE = Women’s Angiographic Vitamin and Estrogen Trial 7
- WEST = Women’s Estrogen for Stroke Trial 8
- WHI-EP = Women’s Health Initiative Estrogen and Progestogen Trial 9-11
- WHI-E = Women’s Health Initiative Estrogen Only Trial 12
Se analizaron –en este metanálisis - los riesgos relativos ( RR ) para todas las causas de mortalidad, la Enfermedad Cardíaca Coronaria, el Infarto Agudo del Miocardio (IAM ) no fatal y toda la Enfermedad Cerebrovascular ( ECV ).
Estos autores no encontraron que la TH tuviera un efecto significativo para todas las causas previamente anotadas, pero el RR para ECV fue de 1.29 ( Intervalo de Confianza = IC 1.13 – 1.48 ).
Concluyen por lo tanto, que la TH no cambia de manera significativa el riesgo para todas las causas de mortalidad, para la muerte por ECC o para el IAM no fatal pero sí incrementa el riesgo de ECV en la mujer postmenopáusica.
Al final de su publicación hacen varias aclaraciones. Por ejemplo, los estudios hastaahora han sido realizados principalmente en lo que en EE.UU se denomina mujeres de origen caucásico, necesitándose investigación en otras poblaciones. El WHI no se ajusta totalmente a esta aclaración.
La investigación debería concentrarse más en mujeres con alto riesgo para ECV, como por ejemplo las diabéticas o aquellas con estados de hipercoagulabilidad.
No existe claridad completa sobre la relación existente entre diferentes combinaciones hormonales, dosis y preparados, las interacciones posibles de la TH con la homocisteína o el efecto potencial de modificación que pueda tener la aspirina.
Por las razones anteriores, uno debe interpretar y comparar cuidadosamente los efectos de la TH y balancear el riesgo / beneficio en forma individual para cada paciente.
De acuerdo con lo que anotan estos autores, el uso de TH durante 3 a7 años no aumenta el riesgo para ECV, aunque no tenga efecto sobre los otros factores.
Consideran finalmente, con base en los datos obtenidos, que el uso de la TH en la reducción del riesgo o en la prevención de la ECV no está justificado de acuerdo a este análisis sistemático y metanálisis de estudios experimentales.
Entretanto, apareció hace 2 días la publicación de la WHI sobre el impacto de la terapia con sólo estrógenos sobre la ECV 13 , el cual analiza 10739 mujeres con edad promedio de 63.6 años, quienes previamente habían sido sometidas a histerectomía. Este informe incluye los resultados finales, adjudicados para los desenlaces de eficacia primaria
( IAM o muerte coronaria ), para los desenlaces coronarios secundarios y el análisis de los subgrupos. Los autores indican que los estrógenos equinos conjugados no proporcionaron, en general, protección contra IAM o contra la muerte coronaria en mujeres postmenopáusicas aparentemente sanas, durante un período de uso de 7 años. Afirman los investigadores, sinembargo, que los resultados sugieren un riesgo disminuído para la ECC tratada sólo con estrógenos, en mujeres de 50 a 59 años.
Y para continuar con la polémica que no cesa, Francine Grodstein publica en Enero 2006 14 un nuevo análisis sobre su Estudio de las Enfermeras ( NHS ), en la misma línea y con conclusiones similares a sus informes previos, intentando aclarar una vez más los hallazgos discrepantes entre sus hallazgos y los reportados por la WHI. Se refiere específicamente a un análisis prospectivo sobre la relación entre TH y ECV, relativa a la edad y el tiempo de iniciación desde la menopausia, en participantes postmenopáusicas del NHS, con seguimiento realizado entre 1976 y 2000. Aquellas mujeres que inician la TH cerca de la menopausia tienen un riesgo significativamente disminuído de ECC. Sus datos apoyan la posibilidad que el momento de iniciación de la TH en relación al comienzo de la menopausia pueda influenciar el riesgo coronario. Hace la salvedad, de que muy pocas mujeres en el NHS iniciaron su terapia una vez avanzada la menopausia y que fueran sometidas a la debida aleatorización. . Por esta razón y con los datos disponibles, no se atreve a sacar conclusiones firmes y definitivas.
Deberemos esperar a los resultados del estudio
- KEEPS = Kronos Early Estrogen Prevention Study, el cual es un ensayo aleatorizado, controlado y doble enmascarado de 720 mujeres que proporcionan datos prospectivos sobre los riesgos y beneficios de la TH temprana en la menopausia, particularmente en relación a la progresión de la arterioesclerosis ?
La polémica continúa…
Referencias
1- Magliano J et al. Hormone therapy and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2006; 113: 5-14
2- Herrington DM et al. Effects of estrogen replacement on the progression of coronary-artery atherosclerosis. N Engl J Med 2000; 343: 522- 29
3- Cherry n et al. Oestrogen therapy for prevention of reinfarctation in postmenopausal women: a randomized placebo controlled trial. Lancet 2001; 360: 2001-2008
4- Grady D et al. Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen / progestin Replacement Study follow-up ( HERS II ). JAMA 2002; 288: 49-57
5- Simon JA et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of stroke: The Heart and Estrogen / progestin Replacement Study ( HERS ). Circulation 2001; 103: 638 – 642
6- Hulley S et al. Noncardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen / progestin Replacement Study follow-up ( HERS II ). JAMA 2002; 288: 58-66
7- Waters DD et al. Effects of hormone replacement therapy and antioxidant vitamin supplements on coronary atherosclerosis in postmenopausal women: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 22432-2440
8- Viscoli CM et al. A clinical trial of estrogen – replacement therapy after ischemic stroke. N Engl J Med 2001; 345: 1243 – 1249
9- Smoller WS et al. Effect of estrogen plus progestin on stroke inm postmenopausal women: the Women’s Health initiative: a randomized trial. JAMA 2003; 289: 2673 – 2684
10- Manson JE et al. Estrogen plus progestin and the risk of coronary heart disease. N Engl J Med 2003; 349: 523 – 534
11- Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 321- 333
12- Anderson GL et al. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy, the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004; 291. 1701 – 1712
13- Hsia J et al. Conjugated equine Estrogens and Coronary Heart Disease. The Women’s Health Initiative. Arch Intern Med 2006; 166: 357- 365
14- Grodstein F et al. Hormone Therapy and Coronary Heart disease: The Role of Time since Menopause and Age at Hormone Initiation. J Women’s Health 2006; 15: 35- 44
Si Ud. tiene algún comentario, duda o inquietud, puede hacer "clic" en comments y enviar su mensaje.
O si lo prefiere, tambien puede enviar su comentario, duda o inquietud al e- mail jaimeurdinolamd@gmail.com
La Terapia Hormonal ( TH ) y la Enfermedad Cardiovascular ( ECV )
La Terapia Hormonal ( TH ) y la Enfermedad Cardiovascular ( ECV )
La Terapia Hormonal ( TH ) y la Enfermedad Cardiovascular ( ECV )
Jaime Urdinola M.D.
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Sala de Juntas 1er Piso Asociación Médica de los Andes
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Pasaron décadas basadas en pruebas / evidencia de estudios observacionales, acerca del uso de la TH en la prevención de la ECV en mujeres postmenopáusicas.
Sin embargo, a la luz de los últimos estudios aleatorizados y controlados, que han examinado los efectos de la TH sobre la ECV, una respuesta definitiva sobre su valedera indicación en prevención, no parece estar aún disponible.
Para intentar aclarar las dudas, está el análisis sistemático de Dianna J. Magliano et al. 1, aparecido en forma adelantada en la edición electrónica del BJOG, el cual revisa las bases de datos MEDLINE, EMBASE, la Biblioteca Cochrane, DARE y CENTRAL, y entre 1004 resúmenes analizados sólo selecciona los siguientes estudios, de alta calidad, controlados con placebo y aleatorizados y que tuvieran siquiera un año de duración:
- ERA = Estrogen Replacement and Atherosclerosis Trial 2
- ESPRIT = Oestrogen in the Prevention of Reinfarctation Trial 3
- HERS = Heart and Estrogen Replacement Study 4-6
- WAVE = Women’s Angiographic Vitamin and Estrogen Trial 7
- WEST = Women’s Estrogen for Stroke Trial 8
- WHI-EP = Women’s Health Initiative Estrogen and Progestogen Trial 9-11
- WHI-E = Women’s Health Initiative Estrogen Only Trial 12
Se analizaron –en este metanálisis - los riesgos relativos ( RR ) para todas las causas de mortalidad, la Enfermedad Cardíaca Coronaria, el Infarto Agudo del Miocardio (IAM ) no fatal y toda la Enfermedad Cerebrovascular ( ECV ).
Estos autores no encontraron que la TH tuviera un efecto significativo para todas las causas previamente anotadas, pero el RR para ECV fue de 1.29 ( Intervalo de Confianza = IC 1.13 – 1.48 ).
Concluyen por lo tanto, que la TH no cambia de manera significativa el riesgo para todas las causas de mortalidad, para la muerte por ECC o para el IAM no fatal pero sí incrementa el riesgo de ECV en la mujer postmenopáusica.
Al final de su publicación hacen varias aclaraciones. Por ejemplo, los estudios hastaahora han sido realizados principalmente en lo que en EE.UU se denomina mujeres de origen caucásico, necesitándose investigación en otras poblaciones. El WHI no se ajusta totalmente a esta aclaración.
La investigación debería concentrarse más en mujeres con alto riesgo para ECV, como por ejemplo las diabéticas o aquellas con estados de hipercoagulabilidad.
No existe claridad completa sobre la relación existente entre diferentes combinaciones hormonales, dosis y preparados, las interacciones posibles de la TH con la homocisteína o el efecto potencial de modificación que pueda tener la aspirina.
Por las razones anteriores, uno debe interpretar y comparar cuidadosamente los efectos de la TH y balancear el riesgo / beneficio en forma individual para cada paciente.
De acuerdo con lo que anotan estos autores, el uso de TH durante 3 a7 años no aumenta el riesgo para ECV, aunque no tenga efecto sobre los otros factores.
Consideran finalmente, con base en los datos obtenidos, que el uso de la TH en la reducción del riesgo o en la prevención de la ECV no está justificado de acuerdo a este análisis sistemático y metanálisis de estudios experimentales.
Entretanto, apareció hace 2 días la publicación de la WHI sobre el impacto de la terapia con sólo estrógenos sobre la ECV 13 , el cual analiza 10739 mujeres con edad promedio de 63.6 años, quienes previamente habían sido sometidas a histerectomía. Este informe incluye los resultados finales, adjudicados para los desenlaces de eficacia primaria
( IAM o muerte coronaria ), para los desenlaces coronarios secundarios y el análisis de los subgrupos. Los autores indican que los estrógenos equinos conjugados no proporcionaron, en general, protección contra IAM o contra la muerte coronaria en mujeres postmenopáusicas aparentemente sanas, durante un período de uso de 7 años. Afirman los investigadores, sinembargo, que los resultados sugieren un riesgo disminuído para la ECC tratada sólo con estrógenos, en mujeres de 50 a 59 años.
Y para continuar con la polémica que no cesa, Francine Grodstein publica en Enero 2006 14 un nuevo análisis sobre su Estudio de las Enfermeras ( NHS ), en la misma línea y con conclusiones similares a sus informes previos, intentando aclarar una vez más los hallazgos discrepantes entre sus hallazgos y los reportados por la WHI. Se refiere específicamente a un análisis prospectivo sobre la relación entre TH y ECV, relativa a la edad y el tiempo de iniciación desde la menopausia, en participantes postmenopáusicas del NHS, con seguimiento realizado entre 1976 y 2000. Aquellas mujeres que inician la TH cerca de la menopausia tienen un riesgo significativamente disminuído de ECC. Sus datos apoyan la posibilidad que el momento de iniciación de la TH en relación al comienzo de la menopausia pueda influenciar el riesgo coronario. Hace la salvedad, de que muy pocas mujeres en el NHS iniciaron su terapia una vez avanzada la menopausia y que fueran sometidas a la debida aleatorización. . Por esta razón y con los datos disponibles, no se atreve a sacar conclusiones firmes y definitivas.
Deberemos esperar a los resultados del estudio
- KEEPS = Kronos Early Estrogen Prevention Study, el cual es un ensayo aleatorizado, controlado y doble enmascarado de 720 mujeres que proporcionan datos prospectivos sobre los riesgos y beneficios de la TH temprana en la menopausia, particularmente en relación a la progresión de la arterioesclerosis ?
La polémica continúa…
Referencias
1- Magliano J et al. Hormone therapy and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2006; 113: 5-14
2- Herrington DM et al. Effects of estrogen replacement on the progression of coronary-artery atherosclerosis. N Engl J Med 2000; 343: 522- 29
3- Cherry n et al. Oestrogen therapy for prevention of reinfarctation in postmenopausal women: a randomized placebo controlled trial. Lancet 2001; 360: 2001-2008
4- Grady D et al. Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen / progestin Replacement Study follow-up ( HERS II ). JAMA 2002; 288: 49-57
5- Simon JA et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of stroke: The Heart and Estrogen / progestin Replacement Study ( HERS ). Circulation 2001; 103: 638 – 642
6- Hulley S et al. Noncardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen / progestin Replacement Study follow-up ( HERS II ). JAMA 2002; 288: 58-66
7- Waters DD et al. Effects of hormone replacement therapy and antioxidant vitamin supplements on coronary atherosclerosis in postmenopausal women: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 22432-2440
8- Viscoli CM et al. A clinical trial of estrogen – replacement therapy after ischemic stroke. N Engl J Med 2001; 345: 1243 – 1249
9- Smoller WS et al. Effect of estrogen plus progestin on stroke inm postmenopausal women: the Women’s Health initiative: a randomized trial. JAMA 2003; 289: 2673 – 2684
10- Manson JE et al. Estrogen plus progestin and the risk of coronary heart disease. N Engl J Med 2003; 349: 523 – 534
11- Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 321- 333
12- Anderson GL et al. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy, the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004; 291. 1701 – 1712
13- Hsia J et al. Conjugated equine Estrogens and Coronary Heart Disease. The Women’s Health Initiative. Arch Intern Med 2006; 166: 357- 365
14- Grodstein F et al. Hormone Therapy and Coronary Heart disease: The Role of Time since Menopause and Age at Hormone Initiation. J Women’s Health 2006; 15: 35- 44
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