El Estudio VIBE

El Estudio VIBE: Primera comparacion "cabeza a cabeza" sobre riesgo de fractura, en mujeres tratadas con Ibandronato mensual oral [Bonviva (R)] o bisfosfonatos semanales

Miércoles Abril 30, 2 009

El Estudio VIBE: Primera comparacion "cabeza a cabeza" sobre riesgo de fractura, en mujeres tratadas con Ibandronato mensual oral [Bonviva (R)] o bisfosfonatos semanales

Jaime Urdinola M.D.

Asociación Médica de los Andes AK 9 116 20 CS 326 Bogotá D.C. Colombia

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Coloquio ⁄ Almuerzo sobre Salud de la Mujer y MenopausiaAsociación Médica de los Andes

Sala de Juntas - Miércoles Abril 30, 2 009

El estudio VIBE 1 es importante y de actualidad, ya que es el primero que establece una comparación ”cabeza a cabeza” entre las tasas de fractura con Ibandronato mensual y bisfosfonatos semanales, administrados en forma oral. Este es un estudio grande con mujeres de o mayores de 45aňos de edad, a quienes se les administró por primera vez Ibandronato mensual o bisfosfonatos semanales – alendronato o risedronato - en forma oral, que no presentaran ningún tipo de malignidad o enfermedad de Paget del hueso.

El análisis primario incluyó pacientes que tuvieran adherencia al tratamiento durante los primeros 90 días después de la fecha índice. Los riesgos de fractura de cadera, no vertebral, vertebral y cualquier fractura clínica se compararon utilizando los modelos de riesgo proporcionales de Cox y ajustados para factores que potencialmente pudieran inducir a confusión.

Un análisis secundario de “intención de tratamiento incluyó todos los pacientes que recibieron por lo menos una prescripción de bisfosfonatos.

Los análisis de sensibilidad basados en el análisis primario, compararon las pacientes que habían recibido Ibandronato con las pacientes que habían recibido en forma semanal alendronato o risedronato en forma separada y exploraron el efecto de excluir pacientes con factores que potencialmente pudieran inducir a confusión en el análisis. Análisis posteriores de sensibilidad variaron el requerimiento de la adherencia durante los primeros 90 días después de la fecha índice.

El análisis primario de la población incluyó 7 345 pacientes con Ibandronato mensual y 56 837 con bisfosfonato semanal. Las tasas de fractura después de 12 meses del período de observación fueron < 2% y el riesgo de fractura no fué significativamente diferente entre pacientes que recibieron Ibandronato mensual o bisfosfonatos semanales, para fractura de cadera, fractura no vertebral o cualquier tipo de fractura clínica (riesgo relativo ajustado: cadera= 1.06, p=0.84; no vertebral=0.88, p=0.255; cualquier fractura clínica=0.82, p= 0.052).

Pero las pacientes que recibieron Ibandronato tuvieron un riesgo significativamente más bajo de fractura vertebral que aquellas que recibieron bisfosfonatos semanales (riesgo relativo ajustado: 0.36, intervalo de confianza del 95% 0.18-0.75,p=0.006).

En el análisis secundario de “intención de tratamiento”, los riesgos relativos de fractrura no fueron significativamente diferentes entre los grupos de tratamiento para cualquier tipo de fractura. Los resultados de los análisis de sensibilidad fueron generalmente consistentes con el análisis primario.

Este estudio retrospectivo de cohorte encontró que las pacientes tratadas con Ibandronato mensual o con bisfosfonatos – alendronato, risedronato - semanales en forma oral, tuvieron un riesgo similar y reducido de fractura de cadera, fractura no vertebral y de cualquier tipo de fractura clínica.

Pero las pacientes con Ibandronato tuvieron un riesgo relativo significativamente más bajo de fractura vertebral, que las pacientes que recibieron bisfosfonatos semanales. Las implicaciones clínicas de estos hallazgos requieren posterior exploración y validación.

En sus comienzos los bisfosfonatos fueron mercadeados para administración diaria y su eficacia en la reducción de fracturas vertebrales y no vertebrales fué evaluada en ensayos clínicos. La eficacia y la aprobación regulatoria de nuevos regímenes de dosis (semanal, mensual o trimestral), comprobando su eficacia antifractura, se estableció sobre la base de los cambios en la densidad mineral ósea (DMO) comparados con aquellos vistos con la dosis diaria.

Pero hasta la fecha no se había realizado un estudio “cabeza a cabeza” entre los bisfosfonatos administrados en dosis diaria o con los nuevos regímenes de dosis extendida. La dosis oral mensual de Ibandronato de 150 mg proporciona aprox. el doble de la dosis anual acumulativa que la formulación oral diaria de 2.5 mg. La eficacia de esta dosis ya se examinó en el estudio MOBILE 2, asi como en el metaanálisis que comparó la dosis mensual de 150 mg con las dosis trimestrales de 2 y 3 mg IV, el cual demostró la reducción significativa de fracturas no vertebrales comparada con placebo 3.

No se habían realizado estudios “cabeza a cabeza” comparando la eficacia antifractura mencionada, teniendo en cuenta el gran tamaño necesario de la muestra para detectar diferencias fidedignas en el riesgo de fractura y en los altos costos asociados. Por esta razón se utilizan bases de datos para el análisis, que puedan permitir tamaños de muestra suficientes para la comparación de dosis mercadeadas en la práctica clínica corriente. Pero como no se trata de estudios aleatorizados, es posible que los grupos de estudio sean diferentes en el análisis de las bases de datos. Para obviar el impacto de estas diferencias, se utiliza el ajuste estadístico para reducirlas, aunque los factores que potencialmente inducen a confusión y los sesgos puedan persistir.

Se debe anotar también la limitación que implica, que este estudio de cohorte se basó en datos de pacientes que buscaban el reembolso económico de su medicación, no en investigación. Entre otras cosas, por ejemplo, no existe garantía de que la medicación haya sido ingerida en forma correcta o que el diagnostico de osteoporosis o de fractura no pueda estar equivocado. Pero por azar, esto puede haber ocurrido de manera similar en los 2 grupos comparativos. Tampoco se evaluaron las fracturas de manera morfométrica. Como estudio no aleatorizado pueden existir diferencias significativas entre los grupos de pacientes, aunque esto no sea clínicamente importante. Tampoco se ajustaron los valores de p para las comparaciones múltiples.

Se puede concluir, por lo tanto, que los análisis observacionales de las bases de datos proporcionan datos complementarios a la información que se obtiene de los estudios clínicos aleatorizados.


Resumen de lo Importante
● Este estudio incluye una muestra bastante grande, más diversa y del mundo real, que la que permitiría un estudio clínico aleatorizado, con criterios de inclusión y exclusión más estrictos
● Las poblaciones de pacientes, los patrones de tratamiento y sus desenlaces en la práctica clínica rutinaria pueden diferir de aquellas que apreciamos en los estudios clínicos aleatorizados. Por lo que es importante y se hace necesario también, evaluar los desenlaces en escenarios del mundo real
● Este estudio demuestra en la vida real, que el riesgo de fractura no vertebral en general o el de fractura de cadera en particular, en mujeres que recibieron hasta un año de tratamiento con Ibandronato mensual o bisfosfonatos – alendronato, risedronato – en forma oral, fue similar
● Pero también comprueba el estudio, que el riesgo de fractura vertebral es menor en pacientes con adecuada adherencia y que recibieron Ibandronato mensual, en comparación con las que recibieron bisfosfonatos de manera semanal
● Obviamente, las implicaciones clínicas para los hallazgos en la reducción de las fracturas necesitan posterior exploración/investigación y validación de los datos encontrados

Referencias
1- Harris ST,et al. Risk of fracture in women treated with monthly oral ibandronate or weekly bisphosphonates: The eValuation of IBandronate Efficacy (VIBE) database fracture study. Bone. 2009, doi: 10.1016/j.bone.2009.01.002.
2- Reginster JY, AdamiS, Lakatos P, Greenwald M, Stepan JJ, Silverman SL, et al. Efficacy and tolerability of once-monthly oral ibandronate in postmenopausal osteoporosis: 2 year results from the MOBILE study. Ann Rheum Dis. 2006; 65: 654-61.
3- Harris ST, Blumentals WA, Miller PD. Ibandronate and the risk of non-vertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: results of a meta-analysis of phase III studies. Curr Med Res Opin 2008; 24: 237-45.


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